感染性心內(nèi)膜炎 教學(xué)目標(biāo) 掌握 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn) 診斷及治療熟悉 感染性心內(nèi)膜炎病理 并發(fā)癥了解 感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和病因 解剖 心臟的心壁分三層 外層為外膜層 即心包的臟層 緊貼于心臟表面中層為心肌層內(nèi)層為心內(nèi)膜層 由內(nèi)皮細(xì)胞和薄結(jié)締組織構(gòu)成 定義 英文名稱 InfectiveEndocarditis IE 感染性內(nèi)膜炎 指因細(xì)菌 真菌和其它微生物 如病毒 立克次體 衣原體 螺旋體等 直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥 并伴贅生物的形成 贅生物形成過程 病例生理 分類 分類 按病程分 急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎 第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病因 急性 金黃色葡萄球菌居多 占50 還有肺炎球菌 淋球菌 A族鏈球菌 流感桿菌 亞急性 草綠色鏈球菌 占65 還有D族鏈球菌 牛糞鏈球菌和腸球菌 表皮葡萄球菌 革蘭陰性桿菌等 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 病程 6周 約占感染性心內(nèi)膜炎的2 3 發(fā)病機(jī)制 亞急性 血流動力學(xué)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細(xì)菌感染無菌性贅生物 血流動力學(xué) 已有病變的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯 主要造成高速異常射流或湍流 可導(dǎo)致下游心和 或 大血管內(nèi)膜損傷或狹窄口外的內(nèi)膜受損 如二尖瓣返流面對的左心房壁 室缺的間隔右室側(cè) 動脈導(dǎo)管未閉射流面對的肺動脈壁內(nèi)皮 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 細(xì)菌定居表面 結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉著 結(jié)締組織膠原暴露 內(nèi)膜內(nèi)皮受損 湍流區(qū)瘢痕處心內(nèi)外因素 暫時性菌血癥 各種創(chuàng)傷過程提供感染機(jī)會 如口腔組織 皮膚 消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 拔牙 扁桃體摘除術(shù) 支氣管鏡 膀胱鏡 尿道插管 前列腺手術(shù) 各種消化道及經(jīng)皮導(dǎo)管術(shù)等手術(shù)操作 吸毒和不潔注射等使相關(guān)細(xì)菌進(jìn)入血液 機(jī)體抵抗力差時在病變的心瓣膜上滯留 細(xì)菌感染無菌性贅生物 當(dāng)菌血癥頻繁 細(xì)菌量大 粘著力強(qiáng)時 可感染無菌性贅生物使其成為良好的細(xì)菌庇護(hù)所并發(fā)展 長大 脫落 栓塞是否感染瓣膜取決于1發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量2細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力 急性主要累及正常瓣膜 發(fā)病機(jī)制不清 可能由于病原菌來源于皮膚 肌肉 骨骼或肺等處的活動性感染灶 循環(huán)中含菌數(shù)量大 細(xì)菌毒力強(qiáng) 具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關(guān) 因而利于細(xì)菌直接感染正常瓣膜 主動脈瓣受累常見 病理 局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散1贅生物呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀 息肉樣小不足1mm 大至可阻塞瓣口 贅生物導(dǎo)致瓣葉破損 穿孔或腱索斷裂2感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫傳導(dǎo)組織破壞 乳頭肌斷裂 室間隔穿孔 化膿性心包炎 病理 贅生物碎片脫落致栓塞1動脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死2膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動脈管壁壞死 或栓塞動脈管腔 以上均可引起細(xì)菌性動脈瘤 病理 血源性播種病灶 病理 免疫系統(tǒng)激活所致影響 脾腫大 腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎 腱鞘炎 心包炎 微血管炎 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱周圍體征動脈栓塞心臟雜音基礎(chǔ)心臟病雜音新發(fā)雜音感染性非特異性的癥狀脾大貧血 發(fā)熱 發(fā)熱是心內(nèi)膜炎的常見癥狀 亞急性者起病隱匿 可有全身不適 乏力 食欲不振等非特異性癥狀 急性者可呈暴發(fā)性敗血癥過程 周圍體征 斑點 可出現(xiàn)在任何部位 以鎖骨以上皮膚 口腔黏膜和眼結(jié)膜多見指趾甲下劃線狀出血Osler結(jié)節(jié) 常見于亞急性者 在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Roth斑 視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 中心呈白色Janeway損害 為手掌和足底處直徑1 4mm無痛性出血紅斑 動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞者占20 40 栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位 腦心臟脾腎腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位 并發(fā)癥 心臟并發(fā)癥 心力衰竭心肌膿腫心梗心肌炎化膿性性心包炎細(xì)菌性動脈瘤 常見于亞急性者 受累動脈依次為近段主動脈 腦 內(nèi)臟和四肢遷移性膿腫 多見于急性病人 常見于肝 脾 骨髓腎臟并發(fā)癥 大多數(shù)病人有腎損害 包括腎動脈栓塞和梗死神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 病人可有腦栓塞 腦出血 中毒性腦病等不同神經(jīng)受累的表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 血培養(yǎng) 是最重要診斷方法尿液尿液檢查可見鏡下血尿和輕度尿蛋白 肉眼血尿提示腎梗死血液血常規(guī)檢查進(jìn)行性貧血較常見 白細(xì)胞計數(shù)正?；蛘咻p度的升高 紅細(xì)胞沉降率升高免疫學(xué)檢查病人可有高丙種球蛋白血癥 出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物超聲心動圖經(jīng)胸超聲可診出50 70 的贅生物 經(jīng)食管超聲可檢出 5mm的贅生物 敏感性可高達(dá)95 以上 血培養(yǎng) 1未使用過抗生素陽性率達(dá)95 90 陽性結(jié)果獲自第一日采的標(biāo)本 第一日每間隔一小時采一次 共三次 2使用過抗生素停藥2 7天后采血 方法同上 診斷 主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 2次血培養(yǎng)陽性 并且病原菌完全一致 為典型的IE致病菌超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物 或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱 體溫 38攝氏度血管征象 栓塞 細(xì)菌性動脈瘤 顱內(nèi)出血 結(jié)膜瘀點免疫反應(yīng) 腎小球腎炎 Osler結(jié)節(jié) Roth斑及內(nèi)風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性 但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE 但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合2項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或1項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合5項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均可確診 治療 抗微生物藥物治療原則早期 大劑量 長療程 靜脈應(yīng)用殺菌性抗生素 療程至少要6 8周藥物選擇經(jīng)驗性用藥首選青霉素已知微生物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素 治療 2手術(shù)治療急性主動脈瓣反流所致心衰者急性二尖瓣反流所致心衰者經(jīng)充分抗生素治療 菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上膿腫假性動脈瘤以及1個或多個瓣葉破裂或瘺不易治愈的微生物感染贅生物大于10mm 預(yù)防一 口腔 上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌二 泌尿 生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物針對腸球菌 一 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 protheticvalveendocarditis 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 早期 葡球菌 G 桿菌 真菌 急性暴發(fā)晚期 鏈球菌 草綠色多見 葡球菌 亞急性預(yù)后不佳 難于治愈有瓣膜再置換適應(yīng)證者 應(yīng)早期手術(shù) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 二 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditisinintravenousdragabusers 致病菌常來源于皮膚 金葡 鏈球菌 G 桿菌 真菌 大多累及正常心瓣膜 三尖瓣受累占50 以上 次為主動脈瓣和二尖瓣 臨床表現(xiàn)急性者多見 常伴轉(zhuǎn)移性感染灶 健康指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo)