骨筋膜室綜合征 一定義 指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮 甚至肌肉壞死及神經(jīng)是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)病急 進(jìn)展快 不及時診治 可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙 甚至發(fā)展為擠壓綜合征 腎功能衰竭危及生命 二解剖 是由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜所形成的間室室壁是堅韌而缺乏彈性的深筋膜 骨壁或骨間膜室內(nèi)為豐富的肌肉組織 神經(jīng) 血管 如小腿 前臂 手 足 大腿 臀部等 上肢好發(fā)于前臂 掌 背側(cè)間隙 下肢好發(fā)于小腿 四個間隔 5個 獨(dú)立的脛后肌間隙 發(fā)生率最高小腿前室 其次深后室和外側(cè)室 再次前臂掌室高危人群 青壯年骨折后 由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達(dá) 能承受肌肉腫脹的有效間隙相比老年人小 三病因 筋膜室內(nèi)壓力增高 解剖因素 室壁是堅韌無彈性 1筋膜室內(nèi)容物體積驟增 1 肢體創(chuàng)傷骨折后出血 水腫 2 嚴(yán)重軟組織擠壓傷 挫傷 3 肢體血管損傷 斷裂痙攣栓塞 4 肢體血管損傷修復(fù)后 反應(yīng)性腫脹及再灌注損傷 通透性 2筋膜室容積驟減 1 不適宜的外固定 石膏或小夾板固定 2 昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下 3 筋膜缺損縫合過緊 肌筋膜疝 慢性代償 4 抗休克褲 40mmHg易發(fā)15 40安全又止血 3慢性筋膜室綜合征 新兵及運(yùn)動員可見 前室功能喪失 運(yùn)動后發(fā)作 休息后緩解 四病理變化 一 局部變化 1室內(nèi)容物體積 室壁堅韌無彈性 惡性循環(huán)圈 內(nèi)容物體積 室內(nèi)壓 血液回流受阻 毛細(xì)血管靜水壓 滲出 內(nèi)容物體積 筋膜室內(nèi)壓力 缺血 腫脹 缺血 室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死 2室內(nèi)壓力增高大于30 比動脈舒張壓低10 30 臨界壓 肌性小動脈主動閉合 缺血進(jìn)行性加重 注意 此時足以造成小動靜脈毛細(xì)血管關(guān)閉 組織缺血 但距動脈收縮壓有較大壓力差 對其影響小 動脈搏動仍存在 并可存在肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的充盈 因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征 否則 可能因動脈損傷并血栓形成 最終因肌肉壞死行截肢術(shù) 缺血耐受性 肌肉 神經(jīng) 皮膚 肌肉 2 4 4h 壞死1月 壞死肌肉纖維化 攣縮3 4月 攣縮畸形出現(xiàn) 上肢 屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 Volkmann 下肢 馬蹄內(nèi)翻畸形 神經(jīng) 30min 神經(jīng)功能障礙6h 不完全壞死 部分功能障礙12h 12 24h后 永久性功能障礙 二 全身病理變化 1 低血壓和休克軟組織的壞死 析出大量血漿和體液 滲出毛細(xì)血管 低血壓和休克 2 毒血癥 高血鉀癥和代謝性酸中毒大量肌組織壞死 釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子 毒血癥和代謝性酸中毒 高血鉀癥 擠壓綜合征3 急性腎衰繼續(xù)發(fā)展 急性腎衰難以避免 五臨床表現(xiàn)及診斷 一 早期臨床診斷依據(jù) 1持續(xù)性劇烈疼痛即持續(xù)加重不緩解 是最普遍最可靠的癥狀 特點(diǎn) 1 疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋 常呈深在性燒灼狀 超出骨折區(qū)的范圍 2 不隨骨折整復(fù)固定后減輕 反而加重3 止痛藥不能緩解緩解 肌肉完全壞死2肢體腫脹 觸壓痛明顯 肌腹處 為最早出現(xiàn)的體征尤應(yīng)密切注意 此時肢端脈搏尚可能觸及 感覺檢查尚可存在 3肌肉被動牽拉痛最重要的體征被動牽拉實(shí)驗 肌肉缺血的早期表現(xiàn) 4血運(yùn)障礙 遠(yuǎn)端動脈搏動減弱 皮膚顏色發(fā)紫 5肌肉活動受限 主動 6神經(jīng)功能障礙 肌力減弱和感覺障礙主要是感覺障礙 尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化 Rollins報告皮膚感覺紊亂 觸覺 兩點(diǎn)分辨覺 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征 1和2 3 4中任一項聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷 符合2 3 5三項可診斷 壓力測定可確診 值得注意的是 骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速 早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象 2晚期臨床表現(xiàn)是 典型的5 征 無痛Painlessness蒼白或大理石花紋Pallor感覺異常Paresthesia麻痹Paralysis無脈Pulselessness常表示病情已進(jìn)入后期階段 缺血對神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn) 并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機(jī)會導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果 三 檢查 診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn) 測定室內(nèi)組織的壓力Whiteside法 簡單有效骨筋膜室內(nèi)壓 正常30 比動脈舒張壓低10 30 可確診 組織液壓測量儀 近紅外光譜 肌內(nèi)氧分壓和腓深神經(jīng)反應(yīng)電位 脛前間隙無損傷測壓法 無需任何裝置于趾長伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動脈搏動 此位置上放置聽診器 患者平臥 患肢盡量抬高 緩緩放下 聞及動脈搏動音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失 測聲音消失的平面距肱動脈平面的高度 H 再測肘窩血壓 脛前間隙內(nèi)壓力 肱動脈舒張壓 0 8 H 許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要動脈血流 壓力常低于舒張壓 因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征 否則 可能因動脈損傷并血栓形成 最終因肌肉壞死行截肢術(shù) 如果不能觸及動脈搏動常常是動脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果 最好做動脈造影明確診斷 六治療 早診斷早治療 一 保守治療 綜合治療 術(shù)前術(shù)后治療 強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范 要特別重視甘露醇的應(yīng)用1 適應(yīng)癥 病程在6小時內(nèi) 骨筋膜室綜合癥早期 Whiteside法測壓 30 可以保守治療2 方法 脫水和激素的應(yīng)用內(nèi)服外用中藥抗感染防止血栓形成 低分子右旋糖酐 血管擴(kuò)張劑保護(hù)腎功能衰竭應(yīng)用堿性藥物堿化尿液自由基清除劑VE VC輔以間歇高壓氧關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用 3 強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用 a甘露醇 速尿 氟美松組成最佳最脫水劑甘露醇可迅速消除腫脹 速尿靜脈維持緩滴 可避免脫水后的傷腫反跳 利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充 觀察處理相關(guān)并發(fā)癥 b脫水治療 20 甘露醇250ml 速尿40mg 氟美松5 20mg每6小時快速靜脈點(diǎn)滴速尿40 60mg 氟美松10 20mg加入500ml液體靜脈緩滴強(qiáng)化48小時 72小時 4 半量甘露醇治療 用法 靜滴甘露醇125 l 15 20min滴完 間隔2 4 重復(fù)一次 可連續(xù)重復(fù)2 3次 24 內(nèi)可重復(fù)6 8次可聯(lián)合應(yīng)用維生素 丹參 激素等藥物 腫脹 疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應(yīng)減少 間隔時間相應(yīng)延長 可持續(xù)應(yīng)用3 6 對于患肢麻木 蒼白 腫脹 疼痛劇烈 皮膚緊張 發(fā)亮 局部觸壓較硬 壓痛明顯 主動活動障礙 被動牽拉痛等表現(xiàn)進(jìn)行性加重者 前三次用藥間隔時間可縮短到2 作用機(jī)理 傳統(tǒng)認(rèn)為甘露醇無明顯不良反應(yīng) 但近十年來它誘導(dǎo) 的病例報道越來越多 許多學(xué)者研究表明甘露醇致 與單次大劑量 特別是首次大劑量有明顯關(guān)系 血中甘露醇濃度 10 較安全 0 25 用量與0 5 1 0 用量所起的效力一致 故與全量甘露醇相比 半量甘露醇1使血中甘露醇濃度 10 安全2有與全量甘露醇相同的傳統(tǒng)作用和抗細(xì)胞凋亡作用3更重要的是顯著降低了 的發(fā)生 5 七葉皂甙鈉聯(lián)合小劑量甘露醇 七葉皂甙鈉25mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注 1次 d 聯(lián)合應(yīng)用20 甘露醇50ml 2次 d 1七葉皂甙鈉是由中藥娑羅子干燥成熟果實(shí)中提取a 抗炎 抗?jié)B出 消腫脹方面作用顯著 能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性 增加靜脈張力 改善血液循環(huán) b Susumo用放射免疫法測定 證實(shí)七葉皂甙鈉能提高血漿內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 與氫化可的松的濃度高達(dá)10 20倍 能提高腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能 c 七葉皂甙鈉無腎臟毒性作用 靜脈滴注后大部分以原形從膽汁排入腸道 小部分從腎臟排泄 故一般不會出現(xiàn)腎功能損害 2甘露醇1 90 以上從腎臟排泄 可導(dǎo)致腎小管細(xì)胞腫脹及空泡樣變 并對腎血管有收縮作用 使腎小球濾過率降低等導(dǎo)致腎臟損害 2 大劑量可加重心 腎功能衰竭 致水 電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng) 3 有擴(kuò)容作用和反跳現(xiàn)象3七葉皂甙鈉 甘露醇聯(lián)合應(yīng)用 既可發(fā)揮兩者抗炎消腫 降低組織間壓及對肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用 又最大限度減少了甘露醇的副作用 6 保護(hù)腎臟功能堿化尿液 應(yīng)用堿性藥物1作用 堿化尿液 溶解血紅蛋白結(jié)晶 糾正酸中毒2劑量必須嚴(yán)格掌握 以防微環(huán)境的堿化 影響氧合血紅蛋白的離解 加重組織的缺氧 3在臨床上 一般采取小劑量分次給藥的方法 每次靜點(diǎn)5 碳酸氫鈉100 125ml 2次 d 連用2d 如當(dāng)日癥狀已控制 停用 二 手術(shù)治療 1手術(shù)時間 指征 a以發(fā)病后6 8 為宜 b若保守治療4小時后效果不佳 觀察2 3 如癥狀體征無緩解 進(jìn)行性加重 或進(jìn)入中期的病例 要及時手術(shù) c骨筋膜室綜合征一旦確診 應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開減壓術(shù)d最直觀的作法是測定各筋膜室壓力 達(dá) 30mmHg 室內(nèi)壓增高比動脈舒張壓低10 30 時 就要切開減壓 E如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重 高度腫脹筋膜室高張力 足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛 有一定的神經(jīng)功能障礙體征 就具備手術(shù)指征 典型癥狀 總之 手術(shù)時機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提 以筋膜室測壓為根據(jù) 勿以肢體遠(yuǎn)端動脈搏動是否存在為指征 寧早勿晚 由于本癥發(fā)展迅速 后果嚴(yán) 對其治療 寧可失之于過早切開 而不可失之于觀察 2手術(shù)原則 1 骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán) 進(jìn)行性壞死的疾患 原則是 無論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈 2 行筋膜室切開減壓術(shù) 合并脛腓骨骨折 血管損傷者 同時行骨折內(nèi) 外固定或血管修補(bǔ) 吻合 3切開減壓方式 1 大切口 皮膚筋膜全部切開 2 皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開3 皮膚平行交錯小切口皮下潛行筋膜切開等方式 1 大切口 優(yōu)點(diǎn) 減壓徹底 效果可靠 缺點(diǎn) 1皮膚切口大 兩個切口間狹長的雙蒂皮瓣有缺血壞死的危險2減壓切口感染機(jī)率增大3傷口直接縫合一般較為困難 常需游離植皮覆蓋缺損4經(jīng)游離植皮后如不能完全存活 則需長期藥 5遺留大片瘢痕 影響美觀 年輕女性常難接受 2 皮膚多個小切口 優(yōu)點(diǎn) 1減少感染率2皮膚缺損小 多能在無張力情況下直接縫合傷口 美觀 愈合后僅形成線狀瘢痕 不遺留大片瘢痕 局部皮膚質(zhì)量恢復(fù)較好 患者可免受取皮之痛苦及因此造成的弊端 缺點(diǎn) 減壓可能不徹底 4小腿骨筋膜室綜合征減壓方式 1 雙切口筋膜切開減壓 最常用 內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處 減壓深 淺后室 外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處 減壓脛前室 外側(cè)室 2 腓骨周圍切開減壓單一外側(cè)切口 進(jìn)入四個間室 3 腓骨切除筋膜切開減壓外側(cè)切口 切除中段2 3 保留遠(yuǎn)近段8 10cm 4 小切口腫脹明顯處內(nèi)外各作一5 10cm切口 向遠(yuǎn)近端潛行減壓 不提倡 5注意事項 1 不用止血帶2 手術(shù)時皮膚和筋膜的切口要夠大 一般不少于16 應(yīng)達(dá)腫脹肌組全長 近肢體全長 3 深筋膜及肌筋膜均要切開 使各筋膜均能充分減壓 小腿 a四個間隔 在急性筋膜間隔綜合癥時四個間隔都應(yīng)探查減壓 近 脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn) 踝伸肌支持帶b前室最易受累 而且該室內(nèi)含有脛前動靜脈及腓深神經(jīng) 因此應(yīng)先切開此室 C在后深 淺二室中 以深室最易受累 單獨(dú)淺室受累者極少 故深淺室要同時切開 前臂 S行切口 一般應(yīng)切開腕橫韌帶 掌 背側(cè)間隙均切開 僅切開掌側(cè)間隙 5 深筋膜切開后 仔細(xì)觀察肌肉色澤 彈性 減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅 如觀察一段時間顏色不恢復(fù) 應(yīng)盡早探查血管6 術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫 如不徹底 24 或48 后可再次清創(chuàng) 以減少機(jī)體對有害物質(zhì)的吸收 避免增加感染機(jī)會 避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡 肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管 還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化 收縮腎血管 7 采用內(nèi)外固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷 有利于骨折的愈合及病情恢復(fù) 8 應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量尤其是肢體受壓時間過長或缺血時間較長 肢體肌肉非常發(fā)達(dá)的患者 須及時預(yù)防治療急性腎衰9 對大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者 為爭取時間 及時搶救病人生命 征得病人及家屬同意 果斷及時地進(jìn)行壞死以上段的截肢術(shù) 這樣的緊急處理后 臨床上常可以獲得全身毒血癥的矯正 腎功能的恢復(fù) 6術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢 制動 消腫 傷口換藥 抗感染 并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等 防止血栓形成及血管痙攣 保護(hù)腎功能衰竭 應(yīng)用堿性藥物堿化尿液 輔以間歇高壓氧治療 患肢腫脹消退 創(chuàng)面無壞死感染行二待水腫消待水腫消退 創(chuàng)面無感染時 切口予 期縫合或植皮 7創(chuàng)面處理 1 待水腫消待水腫消退 創(chuàng)面無感染時切口予 期縫合或植皮2 皮膚牽拉一期閉合傷口 鞋帶技術(shù) 硅膠環(huán)牽拉皮膚 逐漸拉攏閉合 3 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù) VAC技術(shù) 聚乙烯醇縮甲醛泡沫 長方形 大小為15 10 0 5cm 置消毒袋中密封保存 一端帶多側(cè)孔的16號硅膠引流管長30cm 一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜 面積為20 15cm 一端連接中心負(fù)壓或電動吸引器的帶壓力表的負(fù)壓吸引瓶 操作方法 1對骨筋膜室切開減壓 對骨折復(fù)位固定2將一根16號硅膠管的多孔端經(jīng)導(dǎo)針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫內(nèi) 按切開創(chuàng)面大小修剪海綿 并填充其內(nèi) 引流管經(jīng)皮下引出 3聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周圍正常皮膚縫合固定 再用聚胺甲酸乙酯薄膜覆蓋于流管進(jìn)行密封 引流管經(jīng)皮下引出的一端與中心負(fù)壓瓶相連 4術(shù)后打開負(fù)壓瓶維持40kpa的負(fù)壓吸引 把創(chuàng)面內(nèi)的滲出物經(jīng)引流管引出 一般經(jīng)BC的持續(xù)負(fù)壓吸引后 去掉創(chuàng)面的AD泡沫 依肢體切口張力大小選擇直接縫合切口或行游離植皮閉合切口 無法比擬的優(yōu)點(diǎn) 1 聚胺甲酸乙酯薄膜是細(xì)菌的屏障 可阻止外部細(xì)菌的入侵 2 持續(xù)負(fù)壓吸引 去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基 3 40kpa的負(fù)壓強(qiáng)烈刺激組織增生 形成一個血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面 4 減少創(chuàng)面毒素的吸收 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 5 降低組織間壓 減輕肢體水腫 有利血液循環(huán) 6 檢查患者無創(chuàng)面污染 患者無更換敷料 七晚期并發(fā)癥及治療 癥晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮 麻痹 畸形 感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合 及時做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法 早期診斷十分重要 八特殊類型 足部骨筋膜室綜合癥