原發(fā)性肝癌診治常規(guī)及進展 東莞市人民醫(yī)院 王在國 講授內(nèi)容 一 述 二 三 四 五 六 概 述 原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新發(fā)病的肝癌約 45%發(fā)生在我國大陸地區(qū)。近年來肝癌的發(fā)病率又有增高趨勢，0萬 ，其中城市為 0萬，0萬，分別占惡性腫瘤死亡率的第二和第一位。肝癌起病隱匿，進展迅速，早期發(fā)現(xiàn)和診斷困難，通常在確診后 36個月死亡，素稱“癌中之王?！?肝癌也是我院收治的惡性腫瘤中的常見病種。肝癌在本地區(qū)的發(fā)病率、死亡率等情況，目前暫時還沒有具體數(shù)據(jù)。 臨床表現(xiàn) 癥狀： 早期多無癥狀， 而中晚期癥狀多，但缺乏特異性。 常見的有肝區(qū)疼痛、消化道癥狀（納差、惡心、腹脹及腹瀉等）、乏力、消瘦、發(fā)熱及出血傾向。 體征： 早期肝癌的體征不明顯 。 中晚期肝癌的常見體征有肝腫大、肝區(qū)腫塊、黃疸、腹水、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大等肝硬化表現(xiàn)，以及男性乳房發(fā)育、紅細(xì)胞增多癥、自發(fā)性低血糖等旁癌綜合征表現(xiàn) ,但缺乏特異性。 臨床表現(xiàn) 常見并發(fā)癥： 上消化道出血； 肝癌自發(fā)性破裂出血； 頑固性腹水； 肝性腦??； 肝腎綜合癥； 肝肺綜合癥。 入院檢查常規(guī) 必須常規(guī)檢查的項目： 血常規(guī) +血型 +凝血四項； 尿常規(guī) +尿糖； 大便常規(guī) +潛血試驗； 乙肝兩對半定量； 感染性疾病檢查（ IV+ 腫瘤標(biāo)志物系列（放免法 定量 測定）； 生化檢查（肝功能 +腎功能 +電解質(zhì) +血脂 +血糖）； 肝膽系統(tǒng) 肝膽系統(tǒng) 全身骨掃描； 胸正側(cè)位片； 心電圖。 入院檢查常規(guī) 必要時加做的檢查項目： 肝纖三項； 血清蛋白電泳； 上消化道鋇餐攝片； 纖維胃鏡或結(jié)腸鏡檢查； 肝膽 管、肝 A、門 V、肝 V、肝后 動態(tài)心電圖； 肺通氣功能測定（ 60歲，有慢性肺病，擬手術(shù)者）； 肝穿刺活檢； 肝血管造影； 腹腔鏡檢查 ; 肝癌診斷應(yīng)包括的內(nèi)容 臨床診斷； 臨床分期； 病理診斷； 相關(guān)肝病及并發(fā)癥的診斷：如慢乙肝、肝硬化（代或失代償期）、腹水、食管胃底靜脈曲張、脾臟腫大或脾臟功能亢進癥等。 非相關(guān)疾病的診斷：如高血壓、糖尿病等。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1977全國肝癌協(xié)作組的修改版） 00， 并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，同時能捫及肝臟腫大并有明顯的大結(jié)節(jié)或影像學(xué)檢查證實肝臟有占位性病變。 影像學(xué)檢查 肝內(nèi)有實質(zhì)性占位病變 ，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并且有下列條件之一者： 00，無明顯肝病活動證據(jù)，且 25%； 上肯定的遠處轉(zhuǎn)移病灶（如肺、骨、鎖骨上淋巴結(jié)）或肉眼可見的血性腹水或在其中找到癌細(xì)胞； 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 全國肝癌協(xié)作組 1977年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)： 臨床期）：無明確肝癌癥狀和體征； 期）：超過 期）：有明確惡病質(zhì)、黃疸、腹水或 遠處轉(zhuǎn)移之一者。 （ 評價：簡單實用，同時適用于不同醫(yī)療條件的單位，但標(biāo)準(zhǔn)較粗 。） 肝癌的 （ 評價： 需手術(shù)及病理方可判定 。） 肝癌治療原則 早期（有效）治療、積極治療、綜合治療是三個重要治療原則。 肝癌的主要治療方法 手術(shù)治療 (切除 ,等 ); 介入治療 ( ); 局部物理治療 射頻、微波、酒精 、冷凍 、超聲聚能刀、 全身化療； 生物靶向治療； 中醫(yī)中藥； 肝癌治療方法的選擇 應(yīng)根據(jù) 腫瘤情況 （大小、數(shù)目、部位、范圍、癌栓情況、大血管受累情況）、 肝功能情況 （ 級）、 全身狀態(tài) 及 醫(yī)療單位設(shè)備條件、醫(yī)生經(jīng)驗和技術(shù)水平 等重要因素進行綜合考慮，認(rèn)真分析，做到“個體化”選擇。 肝癌治療方法的選擇 一 如肝功能代償， 應(yīng)力爭切除 ；不能切除者可作局部治療，包括術(shù)中射頻消融、微波治療、無水乙醇瘤內(nèi)注射（ ； 肝功能失代償而無腹水者可作超聲引導(dǎo)反復(fù)多次經(jīng)皮 數(shù)可試經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞（ 化療栓塞（ 肝癌治療方法的選擇 二 肝功能代償者，單側(cè)可 力爭作根治性切除 ；不能作根治性切除者則爭取作 縮小后切除 ，術(shù)中 、射頻消融治療、微波治療局部治療等； 如術(shù)前估計無切除可能則可作 合并局部放療、生物治療、中藥等，待腫瘤縮小后再切除 。 肝癌治療方法的選擇 三 有明顯黃疸、腹水者 只宜 中藥治療、生物治療、對癥治療、支持治療法等。 個別肝門區(qū)肝癌壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸者，若情況允許也可以試 極少數(shù)因腫瘤縮小而切除者。 肝癌的手術(shù)切除 :適應(yīng)癥 手術(shù)切除是目前公認(rèn)的肝癌首選和最有效的治療方法，也是我院肝癌治療的常規(guī)手段。 適應(yīng)癥： 肝內(nèi)病灶 ”有切除可能 (標(biāo)準(zhǔn)是什么 ?)”； 無明顯黃疸、腹水和遠處轉(zhuǎn)移； 無重要臟器嚴(yán)重病變。 肝癌的手術(shù)切除 :術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備： 包括適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、休息，術(shù)前全面檢查心、肺、腎功能，了解病人的全身情況。有條件時，可了解肝臟的儲備能力，術(shù)前估計并確定安全的 肝切除限量。術(shù)前 2天補充適量的葡萄糖、氨基酸、維生素，白蛋白偏低者適當(dāng)輸注人體白蛋白、新鮮血漿或全血。術(shù)前一日備胸腹部皮膚、普魯卡因及青霉素皮試，擬術(shù)中栓塞者加做靜脈碘化油過敏試驗， 準(zhǔn)備充足血液制品 （濃縮紅細(xì)胞：左半肝切除備 4U，右半肝切除備 8U， 侵犯大血管至少 16U，必要時備新鮮血漿、血小板、冷沉淀），術(shù)前晚必要時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、灌腸處理，術(shù)晨留置胃管、尿管，術(shù)前還必須與家屬及其單位交換意見并簽具手術(shù)同意書。必要時還需預(yù)約術(shù)中 中冰凍檢查。術(shù)前一日還需準(zhǔn)備術(shù)中特殊用品，如肝臟拉鉤、超聲刀或氬氣刀、射頻或激光治療設(shè)備、化療泵、血管阻斷與修補用品等。如果肝功能異常（ 級），應(yīng)酌情延長術(shù)前準(zhǔn)備時間，加強護肝與營養(yǎng)治療。 肝癌的手術(shù)切除 肝癌的手術(shù)切除 :麻醉 切口 麻醉、體位與切口選擇： 麻醉：一般選擇氣管插管全身靜脈麻醉 體位：左肝癌可平臥位，中肝癌平臥位加 腰后墊高 46肝癌視不同情 況分別右側(cè)墊高 3090 。 切口：通常選用右肋緣下斜切口即可， 必 要時（非常規(guī)選擇） 可加作左肋緣 下斜切口。 肝癌的手術(shù)切除 :術(shù)式選擇 規(guī)則性肝切除術(shù)： 當(dāng)腫瘤位于某肝段、肝葉或半肝時，按解剖結(jié)構(gòu)行相應(yīng)肝段、肝葉、半肝或左與右三葉切除的術(shù)式。 規(guī)則性肝切除術(shù)類型： 非規(guī)則性肝切除術(shù)： 是指采用將通向病灶的血管分支和膽管分支予以切斷結(jié)扎而將腫瘤局部切除的術(shù)式，包括楔形切除術(shù)、腫瘤剜出術(shù)。是近年的發(fā)展趨勢。 肝癌的手術(shù)切除 :術(shù)后處理 監(jiān)護： T、 P、 R、 志與 電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)變化，觀察引流量與顏色； 停留胃管、尿管，記錄 24小時出入量； 持續(xù)低流量吸氧 2472小時，以增加肝細(xì)胞供氧量，促進其恢復(fù)； 保持腹腔引流管通暢； 68小時后取半坡臥位； 術(shù)后早期快速補足 濃縮紅細(xì)胞 (100克標(biāo)準(zhǔn)與增多癥處理 ?)與晶體液，并維持酸堿與水電解質(zhì)平衡； 補足熱卡，補充電解質(zhì)、氨基酸，切除范圍較大者適當(dāng)補充人體白蛋白、血漿或濃縮紅細(xì)胞； 適當(dāng)應(yīng)用止血藥物； 預(yù)防性應(yīng)用頭孢三代抗生素； 加強護肝治療； 預(yù)防性使用制酸劑以預(yù)防消化道出血發(fā)生； 切除右半肝以上者，必要時術(shù)后早期 35天內(nèi)每日給予氫化可的松100200 加強護理（口腔、呼吸道），注意翻身及床上適當(dāng)活動，促進早日康復(fù)；必要時霧化處理； 根據(jù)病情變化，必要時及時會診協(xié)商處理。 肝癌的手術(shù)切除 :術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后出血 ; 肝功能衰竭 ; 膽汁瘺 ; 膈下膿腫 ; 胃腸道出血 ; 胸腔積液 . 肝癌的手術(shù)切除 :根治性判斷標(biāo)準(zhǔn) 肝斷面及余肝內(nèi)無腫瘤殘留； 肝斷面血管、膽管內(nèi)無癌栓； 術(shù)后短期 （注： 衰期為 ?？漆t(yī)師必須熟悉 以 1200ng/指導(dǎo)推算 降至 10ng/7。 肝癌的手術(shù)切除 :術(shù)后隨訪 隨訪“三大常規(guī)”項目 : T/ 胸片 . 每 34月一次。 肝癌治療研究 :三個階段飛躍 50致了 肝癌規(guī)則性切除 的誕生，使得 510%的肝癌病人受益； 60致 小肝癌研究 的興起，又使 510%的肝癌病人受益； 90S“不能切除肝癌的縮小后切除 ”研究、又使 510%的肝癌病人受益； 移植 ,復(fù)發(fā)處理 ? 肝癌治療研究的主要進展 特殊部位的肝癌切除 ; 序貫切除 ; 門靜脈及膽管癌栓的手術(shù)處理 ; 肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與再治療 ; 肝臟移植 ; 肝癌的靶向治療 . 特殊部位的肝癌切除 侵犯第一、二、三肝門的肝癌（包括 I、 因腫瘤顯露困難，涉及諸多大血管及膽管，手術(shù)切除難度和風(fēng)險極大，故將其歸于特殊部位肝癌。特殊部位肝癌的手術(shù)切除，術(shù)者必須有十分熟悉的局部（尤其是三個肝門）應(yīng)用解剖知識、大量的周圍型肝癌切除基礎(chǔ)、熟練的血管損傷修補技術(shù)、熟練的各種肝血流阻斷技術(shù)，最好還有肝臟移植手術(shù)的經(jīng)歷。此外，術(shù)者所在單位的綜合實力（配套設(shè)施與?？迫瞬牛┮卜浅Ｖ匾Ｈ绻痪邆渖鲜鰲l件，則不宜貿(mào)然施行特殊部位肝癌切除術(shù)。 特殊部位肝癌的切除，通常代表一個單位外科的水平和實力， 目前仍主要由國內(nèi)為數(shù)不多的大型肝癌醫(yī)療科研單位完成。我院自 2001年以來，已常規(guī)開展此類手術(shù)近百例，不少患者已經(jīng)超過 5年仍無瘤生存。 第三肝門部肝癌切除前后 第一肝門區(qū)肝癌切除前后 第二肝門相關(guān)肝段示意圖 序貫切除 基本概念 : 湯釗猷把 “不能切除肝癌的縮小后切除”統(tǒng)稱為“序貫切除” (包含二期切除和二步切除 )。 前期治療 :包括 最佳 時機 :綜合治療后 46個月較好。 適應(yīng)癥及條件 經(jīng)前期治療后，腫瘤體積縮小 50%以上，或偏離肝門區(qū)大血管； 腫瘤境界較治療前清楚 (能看到包膜形成 )，并顯示切除可能； 肝功能 身情況良好； 無門靜脈主干癌栓 ,無全身遠處轉(zhuǎn)移。 臨床意義 給不能切除的肝癌患者帶來了新的希望。 門靜脈及膽管癌栓的手術(shù)處理 門靜脈癌栓的處理 門靜脈癌栓的鏡下發(fā)生率高達 90%，是肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)和肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的重要原因。國外門靜脈癌栓的取出方法有搭橋手術(shù)、門靜脈端端吻合術(shù)及開窗術(shù)等，其手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷性大。國內(nèi)的報道均經(jīng)門靜脈殘端口取出，方法簡單實用。自 1996年以來，作者也開展癌栓取出術(shù) 18例。癌栓取出后，國內(nèi)學(xué)者均主張肝動脈和 /或門靜脈插管化療。 膽管癌栓處理 肝癌合并膽管癌栓較少見。其發(fā)生率一般在 10%。國內(nèi)外文獻報道絕大多數(shù)癌栓與膽管壁無緊密粘連，癌栓質(zhì)軟，易壞死、出血、脫落，不向膽管侵犯，較易清除干凈。膽管癌栓取盡后經(jīng)“ T”管化療可減少殘留與復(fù)發(fā)。 膽管癌栓不同于門靜脈癌栓，后者依靠門靜脈供血，清除后仍可復(fù)發(fā)，而膽管癌栓只要切除肝臟的原發(fā)病灶并清除膽管內(nèi)繼發(fā)病灶，就可能達到根治目的。 肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與再治療 復(fù)發(fā)情況 大肝癌術(shù)后 5年復(fù)發(fā)率在 80%以上，小肝癌術(shù)后 5年復(fù)發(fā)率也高達40%-60%。復(fù)發(fā)時間以術(shù)后 12年為復(fù)發(fā)高峰時期。 復(fù)發(fā)機制 切除不徹底； 門靜脈癌栓形成 ; 肝癌的多中心起源。 復(fù)發(fā)癌的再切除 再切除是復(fù)發(fā)癌再治療的首選方法和提高療效的最重要途徑。 再切除的條件包括：復(fù)發(fā)腫瘤是單個或較局限；肝功能正常；沒有遠 處轉(zhuǎn)移；患者及家屬同意再次手術(shù)。 再切除的方式，局部切除為唯一可供選擇的術(shù)式。 再切除的次數(shù)，國內(nèi) (也是世界 )最多 7次 ,我院 4次 (英雄 :萬巨維 !)。 再切除的效果取決于復(fù)發(fā)病灶的大小和病程早晚。 肝臟移植 自 1963年 移植術(shù)治療肝癌的病例越來越多，經(jīng)驗也越來越成熟。 肝移植既能徹底根治性切除腫瘤，又能徹底根除肝癌形成的”土壤”，還能治愈肝硬化的相關(guān)并發(fā)癥。所以 從理論上講， 肝移植是肝癌治療的理想方法。但在實際工作中，國外研究有人認(rèn)為，僅在小肝癌的治療方面，移植的生存率略優(yōu)于常規(guī)的手術(shù)切除。 自 2001年 10月我院率先在本地區(qū)開展肝移植研究工作以來，目前已治療 19例終末期肝病患者，其中也包括 5例 肝癌。 肝臟移植是早期肝癌合并重度失代償期肝硬變患者的最佳治療選擇。 國內(nèi)形成大移植中心 東方器官移植中心 天津移植研修 經(jīng)典原位肝移植 移植前后 肝癌的靶向治療 多吉美 （甲苯黃酸索拉非尼）被列為晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。 兩種錯誤觀點點評 . 肝癌治療研究存在的主要問題 不能切除肝癌的合理綜合治療 ; 肝癌切除后的高復(fù)發(fā)率 ; 肝癌的多中心發(fā)生 ; 局部治療的不徹底性 ; 合并失代性肝硬化肝癌的治療 ; 肝癌基因治療的臨床應(yīng)用 ; 肝移植術(shù)治療肝癌 ,等 . 要實現(xiàn)徹底根除肝癌的目標(biāo)，仍還有很長的路要走。 本人 2年發(fā)表的部分論文（ 1） 20王在國 , 王影 , 張愛玲 ,等 當(dāng)代腫瘤學(xué)雜志 , 1995;2 (1):4142 21張愛玲 , 王在國 例 993;1:37 22陳錦 ,丁福全 ,王在國 ,等 例 1998;4(1):16 23鄧友蘭 ,王在國 例 1999;5(9):555 26王在國 ,劉光中 ,丁福全 ,等 中國實用外科雜志 1997;17(10):601602 27王在國 ,劉光中 ,丁福全 ,等 中華實驗外科雜志 , 1999;16(2):150152 36王在國 ,丁福全 ,張愛玲 ,等 附二例報告 )1997, 4(2):153 43王在國 , 李德均 ,劉光中 ,等 0例 1997;5(6):349 44王在國 ,丁福全 ,張愛玲 ,等 中國腫瘤與康復(fù) . 1996;3(3):5859 63王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 中華肝膽外科雜志 ,1998; 4(6):402 王在國 ,趙 平 , 等 例 1996;18(5):342 65 劉光中 ,王在國 ,趙 平 ,等 1例報告及文獻復(fù)習(xí) )普外基礎(chǔ)與臨床雜志 ,1997; 4(3):175176 66劉光中 , 王在國 ,手術(shù)切除肝尾葉帶肝癌 1例 ,實用癌雜志 ,1994;9(3):154 67劉光中 ,王在國 ,彭俊平，等 腹部外科， 200;13(1):2527 68劉光中 , 王在國 ,丁福全 四川腫瘤防治 ,1995;8(2):2830 69劉光中 , 王在國 四川腫瘤防治 ,1993;6(2):2728 72王在國 丁福全 ,等 中國腫瘤臨床 , 1998;25(7);492494 85王在國 . 肝動脈門靜脈雙途徑插管化療治療中晚期肝癌 1996;4(增刊 ):13 86溫贊銘，宋延惠 中華腫瘤雜志 ,1985,7(2):141142 87王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 實用癌癥雜志 . 1995;10 (3):175176 90王在國 ,丁福全 ,張愛玲 ,等 肝癌 1996;4(8): 448449 92王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 中華肝膽外科雜志 (1):5153 93王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 肝膽外科雜志 , 1995;3(4):224225 94王在國 ,劉光中 ,曾令源，等 實用癌癥雜志 (4):243245 95王在國 新消化病學(xué)雜志 . 1996;4(增刊 ):5354 本人 2年發(fā)表的部分論文（ 2） 91王在國，劉光中，曾令源，等 華西醫(yī)學(xué) ,1997;12(2):253 96王在國 ,左建軍，余穗 ,等 世界華人消化雜志 2000,8(1):120121 101王在國 ,劉光中 ,唐和平 ,等 1例報告及文獻復(fù)習(xí) )1997;10(1):3739 154王在國 四川腫瘤防治 ,1996;9(3):4648 155丁福全 ,張愛玲 ,王在國 中國癌癥雜志 ,1997;7(3):218220 156王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 四川腫瘤防治 ,1999;12(4):3941 157王在國 ,劉光中 ,丁福全 中國腫瘤 ,1997;6(8):29 158王在國 ,劉光中 ,丁福全 醫(yī)學(xué)研究通訊 ,1997;26(8):4748 159王在國 ,劉敏 ,唐和平 肝膽外科雜志 ,1997;5(1):3132 160王在國 ,張愛玲 ,劉光中 ,等 新消化病學(xué)雜志 ,1997;5(5):326 161王在國 ,楊治康 ,易陽靜 ,等 肝膽胰外科雜 志 ,1999;11(4):173174 178王在國 ,丁福全 ,唐光永 ,等 中華實驗外科雜 . 2000,17(1):4041 182王在國，文華長，丁福全，等 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 15(2):138140 183王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 四川腫瘤防治 1997;10(2):2931 189王在國 ,劉光中 , 丁福全 ,等 中國實用外科雜志 8(4):211212 190王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 世界華人消化雜志 1999;7(4):366367 195 G,W C,et on of 1998;1(1):111 196 G, L,Q,et AK in of 1996; 5(3):143 1897G,Z,Q,et of in (2):88 198王在國 ,丁福全 ,劉光中 ,等 中華肝膽外科雜志 2000,6(3):201204 199王在國 ,等 中華放射學(xué)雜志 2000,34(5):316318 200丁福全，王在國，