跌倒的預(yù)防及護(hù)理綜合病房 湯要紅 目錄 對(duì)象篩查 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 跌倒的預(yù)防及護(hù)理 跌倒 定義 跌倒 是指突發(fā) 不自主 非故意的體位改變 個(gè)體突然跌在地上或其他較低的位置 按照國(guó)際疾病分類(lèi)對(duì)跌倒分類(lèi) 包括以下兩類(lèi) 1 從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落 2 同一平面的跌落 一 對(duì)象篩查 年齡大于65歲的患者 曾有跌倒史者 貧血或血壓不穩(wěn)定者 意識(shí)障礙 失去定向感者 肢體功能障礙者 營(yíng)養(yǎng)不良 虛弱 頭暈者 步態(tài)不穩(wěn)者 視力 聽(tīng)力較差 缺少照顧的患者 服用利尿藥 瀉藥 鎮(zhèn)靜安眠藥 降壓藥的患者 65歲以上的老人 有30 的跌倒史 80歲以上的老人 有40 50 的跌倒史 65歲以上的人群外傷性住院的首要原因 也是傷害死亡的第一位 跌倒造成的后果 創(chuàng)傷 造成生命危險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致合并癥降低活動(dòng)能力影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對(duì)日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康 誰(shuí)應(yīng)該被篩查 所有的住院病人所有的老年病患 二 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 內(nèi)部因素評(píng)估 年齡 疾病 心理認(rèn)知 跌倒史 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外部因素評(píng)估 藥物 環(huán)境 設(shè)備 設(shè)施 陪護(hù) 醫(yī)護(hù)人員 制度法規(guī)因素 內(nèi)部因素評(píng)估 一 年齡 65歲心理認(rèn)知 1病人在無(wú)幫助時(shí)沒(méi)有發(fā)生跌倒2從事危險(xiǎn)行為的自信心增加 高估自己能力3低估自己不良后果的可能性 生理改變與跌倒 1 肌肉骨髂系統(tǒng) 鈣質(zhì)流失 彎腰 駝背或骨折關(guān)節(jié)退化 僵硬 疼痛肌肉萎縮 肌力下降 2 感覺(jué)系統(tǒng) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢 對(duì)外界刺激的反應(yīng)較不靈敏 對(duì)疼痛 碰觸 震動(dòng)的感受變差 容易受傷而不知道 平衡感覺(jué)變差 走路的步態(tài)不穩(wěn) 重心不穩(wěn) 易造成跌倒 3感官系統(tǒng) 1 視覺(jué)改變1 晶體和睫狀肌調(diào)節(jié)能力變差 老花眼2 視覺(jué)中樞退化 無(wú)法正確判斷物體間的距離 大小和運(yùn)動(dòng)速度 因此階梯 花色地毯易造成判斷錯(cuò)誤而發(fā)生跌倒3 視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能降低 進(jìn)入黑暗的房間時(shí)會(huì)看不見(jiàn)東西而增加跌倒的危險(xiǎn)性 2 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng) 聽(tīng)力會(huì)隨著老化而衰退 對(duì)聲音的接受能力減弱 因而容易發(fā)生意外 老年人對(duì)高頻率聲音的敏感度較差 反應(yīng)變得較慢 老年人的耳垢較干 堆積太多會(huì)造成傳導(dǎo)性的聽(tīng)力喪失 3 泌尿系統(tǒng) 前列腺肥大 尿頻 尿急 尿不盡膀胱容積變小 夜尿尿急及憋尿能力差需要較頻繁的跑廁所 特別需要注意安全 尤其是在夜晚 常因太急或燈光昏暗而不小心滑倒 二 跌倒史 第一次因跌倒傷害需要住院 將增加跌倒傷害復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 尤其是40歲以上的人 發(fā)生再次跌倒與年齡 視力障礙 肢體活動(dòng)障礙 頭暈 體位性低血壓 睡眠障礙 班次 使用器械輔助有關(guān) 三 意識(shí) 智能狀態(tài)6個(gè)月內(nèi)有意識(shí)障礙或智能障礙病史意識(shí)障礙 模糊 譫妄 嗜睡 昏迷認(rèn)知障礙 病弱 老年癡呆 精神異常定向障礙 時(shí)間 地點(diǎn) 人物行為異常 精神病 肝性腦病情緒異常 煩躁 激動(dòng)暴躁 暴力傾向幻覺(jué) 四 感覺(jué)受損視力 失明 白內(nèi)障 青光眼 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 老年性視力退化聽(tīng)覺(jué) 聽(tīng)力下降 耳聾 五 步態(tài)不穩(wěn)1 活動(dòng)能力受損 肢體乏力 偏癱 截癱 足部損傷 退化性關(guān)節(jié)炎2平衡失調(diào) 醉酒 戒斷綜合征3共濟(jì)失調(diào) 小腦病變 舞蹈病4臥床休息48小時(shí)以上 導(dǎo)致下肢軟弱無(wú)力5使用步行輔助器具 如拐杖 助行架6步行時(shí)不能向前望 駝背7不能提起腳步 帕金森氏病 六 疾病因素1眩暈 暈厥 高血壓 腦梗塞 后循環(huán)缺血 貧血 消化道出血 阿斯綜合征 低血糖 心率失常 心衰 房顫 2體位性低血壓 3抽搐 痢疾 高熱 驚厥 4體溫大于或等于38 5攝氏度 5尿頻 尿急 腹瀉6中風(fēng) 帕金森 癡呆 關(guān)節(jié)肌肉疾病7糖尿病患者 七 藥物因素1易引起跌倒的藥物 七 藥物因素 2 多重藥會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生 增加副作用 交互作用 3 開(kāi)始用藥或改變劑量是跌倒發(fā)生率較高綜合因素 疲勞 獨(dú)居 日常生活的依賴程度 過(guò)去12個(gè)月內(nèi)的跌倒是獨(dú)立預(yù)測(cè)跌倒的因素 何時(shí)篩查 1入院時(shí) 轉(zhuǎn)入時(shí)2病情變化時(shí)及手術(shù)當(dāng)日3使用鎮(zhèn)靜 止痛 安眠 利尿 降壓等藥物時(shí)4跌倒時(shí)5周期性 每天 每周 患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估 在此處添加文本 2020 3 12 23 可編輯 患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估 評(píng)分說(shuō)明 5分為高風(fēng)險(xiǎn) Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估 Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估 評(píng)分說(shuō)明 Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素 25分為低風(fēng)險(xiǎn) 25 45分為中度風(fēng)險(xiǎn) 45分為高風(fēng)險(xiǎn) 外部因素評(píng)估 一 環(huán)境因素1環(huán)境陌生2通道阻塞3路面濕滑或凹凸不平4房間或走廊通道照明不足5廁所 浴池邊無(wú)扶手 走廊內(nèi)無(wú)扶欄6醫(yī)療儀器電源線未纏好7呼叫器放置位置不當(dāng)8床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn) 二 設(shè)備 設(shè)施因素1 病床較小 過(guò)高 上床不方便 難以在床上坐穩(wěn)2 輪椅或床制動(dòng)不好或未及時(shí)制動(dòng)3 衣褲過(guò)長(zhǎng)過(guò)大4 鞋子過(guò)大 鞋跟過(guò)高過(guò)細(xì) 鞋底光滑5 約束帶 床欄等防護(hù)措施不到位6 缺乏助行器或不合適 三 制度法規(guī)因素1 預(yù)防跌倒的安全管理制度制定不完善2 防跌倒的制度實(shí)施 宣傳措施執(zhí)行不到位 三 跌倒預(yù)防 如何防 1 床頭警示標(biāo)識(shí) 列入交班內(nèi)容2 提高危機(jī)意識(shí)3 滿足患者基本需要4 環(huán)境 設(shè)施安全5 合理使用約束6 評(píng)估藥物的效果及副作用 三 跌倒預(yù)防 一 提高危機(jī)意識(shí)1 入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施 2 教導(dǎo)病人 陪護(hù)使用呼叫鈴 3 發(fā)放跌倒告知書(shū) 4 教育患者 陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng) 5 患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床 三 跌倒預(yù)防 一 提高危機(jī)意識(shí)1 告知患者有護(hù)士 陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng) 2 患者久臥床后 指導(dǎo)患者遵守起床三步曲 即醒來(lái)后先躺5分鐘 再坐5分鐘 下地后先站5分鐘 然后再走 宣傳四防知識(shí) 即防摔 防碰 防絆 防顛 3 請(qǐng)家人帶來(lái)病人慣用物品如眼鏡 鞋 助聽(tīng)器 助行器及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置 三 跌倒預(yù)防 一 提高危機(jī)意識(shí)1 關(guān)注特殊人群 無(wú)人照顧的病人或照顧不周 2 關(guān)注特殊時(shí)段 有治療時(shí) 下午和下半夜 3 關(guān)注特殊活動(dòng) 起身 行走 危險(xiǎn) 三 跌倒預(yù)防 二 滿足患者基本需要1 患者經(jīng)常需用物品放置妥當(dāng) 2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助進(jìn)食 喝水取日用品協(xié)助病人取舒適體位協(xié)助病人上 下床如廁協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日常活動(dòng) 三 跌倒預(yù)防 三 設(shè)施 環(huán)境安全環(huán)境1 照明充足 地面干爽 通道沒(méi)有障礙物2 樓梯 浴室 洗手間 應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出3 使用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖虒?dǎo)正確的使用方法 設(shè)施 1 鎖好床輪 將床調(diào)到最低位置 2 使用平車(chē) 輪椅外出檢查的患者 應(yīng)加安全帶及上床欄 3 步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必須由家屬及護(hù)送人員陪同 三 跌倒預(yù)防 四 合理使用約束必要時(shí)經(jīng)患者及家屬同意使用約束工具加強(qiáng)陪護(hù) 三 跌倒預(yù)防 五 評(píng)估藥物的效果及副作用告知患者藥物的副作用 提醒患者服藥后盡量臥床休息 防止跌倒觀察病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生 預(yù)防跌倒十知道 1行動(dòng)不便 虛弱無(wú)法自我照顧 視力下降的病人 請(qǐng)家屬在旁陪伴 協(xié)助活動(dòng) 2下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身 特別是您在服用某些特殊藥物時(shí) 如降壓藥 安眠藥等 3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí) 請(qǐng)按呼叫鈴 護(hù)士會(huì)來(lái)到您身邊 4保持地面干燥 如地面弄濕 及時(shí)請(qǐng)護(hù)士處理 5將您的物品收納于柜中 保持走到通暢 6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄 特別是病人躁動(dòng)不安 意識(shí)不清時(shí) 7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲 以免絆倒 8將您的生活用品放在您容易取到的地方 9病房保持燈光明亮 使您行動(dòng)更方便 10上廁所時(shí) 如您有需要 請(qǐng)按呼叫鈴 四 跌倒后的處理 一 跌倒后的應(yīng)急預(yù)案1 立即到場(chǎng) 檢查 同時(shí)通知醫(yī)生 2 判斷神志 受傷部位 程度 全身狀況等 初步判斷跌倒原因 3 協(xié)助醫(yī)生 遵囑完成各項(xiàng)檢查 4 對(duì)疑有骨折或肌肉 韌帶損傷的患者 根據(jù)跌傷部位和傷情采取相應(yīng)措施 5 加強(qiáng)巡視 及時(shí)觀察病情變化及治療效果 6 準(zhǔn)確 及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 7 分析原因 宣教指導(dǎo) 二 找出跌倒的原因 傷害級(jí)數(shù) 湖南省醫(yī)院評(píng)審敏感指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí) 不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度 如皮膚擦傷 軟組織挫傷以及不需要外科縫合處理的皮膚小裂傷 2級(jí) 需要采取縫合 外固定等醫(yī)療措施的傷害程度 如關(guān)節(jié)扭傷 軟組織撕裂傷 挫傷等 3級(jí) 需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度 如骨 關(guān)節(jié)損傷 意識(shí)喪失 精神或軀體狀態(tài)改變等 平衡功能分級(jí) 一級(jí) 靜態(tài)平衡被測(cè)試者在不需要幫助的情況下不能維持所要求的體位 坐位或站立位 二級(jí) 自動(dòng)態(tài)平衡被測(cè)試者能維持所要求的體位 并能在一定范圍內(nèi)主動(dòng)移動(dòng)身體重心后仍維持原來(lái)的體位 三級(jí) 他動(dòng)