住院患者血糖管理概述 目錄 住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式 成人住院患者高血糖分類 已知DM入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療 院內(nèi)高血糖 血糖 7 8mmol L必要時(shí)檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病 新診斷DMHbA1c 6 5 應(yīng)激性高血糖HbA1c一般不高 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中國住院患者血糖管理專家共識(shí) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 已接受 如何確定住院高血糖患者 開始床旁血糖監(jiān)測24 48小時(shí)檢測HbA1c 根據(jù)臨床狀況開始床旁血糖監(jiān)測 無糖尿病史血糖 7 8mmol L 無糖尿病史血糖 7 8mmol L 入院評(píng)估所有患者是否有糖尿病史實(shí)驗(yàn)室血糖檢測 有糖尿病史 血糖監(jiān)測 血糖 7 8mmol L或HbA1c 6 5 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 住院患者血糖情況 高血糖普遍 SwansonCM etal EndocrPract 2011 17 853 861 美國575家醫(yī)院 2009年1月 2009年12月大約共檢測血糖4千9百萬次 ICU1千2百萬次 非ICU3千7百萬次 患者日 ICU 血糖水平 mg dL 患者日 非ICU 血糖水平 mg dL 中國 住院高血糖患者比例高 1 張妲 關(guān)小宏等 內(nèi)科急危重癥雜志 2011 17 298 9 2 胡耀敏等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2010 26 448 4513 廣東省糖尿病防治研究中心等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006 86 815 8 住院的高血糖患者分布在多個(gè)科室 高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率 平均血糖mg dl mmol L 內(nèi)外科ICU患者n 259040 與血糖70 110mg dl 3 9 6 1mmol L 相比 血糖升高顯著增加死亡率p 0 0001 死亡率 FalcigliaM etal CritCareMed2009 37 12 3001 3009 VS正常血糖 P 0 01 無論是否為重癥患者 高血糖均增加死亡率 內(nèi)外科住院患者n 1886 13 ICU患者 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 0 10 20 0 10 20 0 10 20 無論是否為重癥患者 高血糖均增加不良臨床結(jié)果 不同出院安排的患者比例 VS正常血糖 P 0 001 P 0 05 進(jìn)入ICU的患者比例 內(nèi)外科住院患者n 1886 13 ICU患者 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 糖尿病增加不良結(jié)局 住院時(shí)間及費(fèi)用 NewtonC etal EndocrPract 2006 12 suppl3 43 48 美國 住院費(fèi)用占糖尿病患者總治療費(fèi)用一半 2007年 糖尿病總費(fèi)用為1740億美元 直接醫(yī)療費(fèi)用為1160億 其中最大的部分來自住院費(fèi)用 約占50 2009年糖尿病成為住院的第二大原因 糖尿病作為第一診斷的患者占住院患者的12 N 688 000例住院患者平均住院時(shí)間 5 0天 340萬住院日 ADA DiabetesCare 2008 31 3 596 615 CDCD Nationaldiabetesfactsheet 2011 Atlanta GA USDeptHHS CDCP 2011 http www cdc gov diabetes statistics hosp adulttable1 htm 中國 糖尿病住院患者的住院時(shí)間及費(fèi)用顯著增加 付勇 趙維綱 中華臨床營養(yǎng)雜志 2010 18 72 76 兩組相比P 0 001 回顧分析1995至2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者 圖中所列是2005 2009年的數(shù)據(jù) 糖尿病患者19636人 非糖尿病患者233836人 目錄 住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式 如何設(shè)定血糖控制目標(biāo) 重癥患者 非重癥患者 住院高血糖患者 外科危重患者 胰島素強(qiáng)化治療顯著減少并發(fā)癥1 內(nèi)科危重癥患者 胰島素強(qiáng)化治療顯著改善預(yù)后2 1 vandenBergheG etal NEnglJMed 2001 345 1359 13672 vandenBergheG etal NEnglJMed2006 354 449 61 N 1200 內(nèi)科ICU高血糖患者 強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例 強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例 重癥患者高血糖 胰島素強(qiáng)化治療的獲益 NICE SUGAR研究 不同的結(jié)果 強(qiáng)化組90天死亡率 低血糖增加 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加 支持強(qiáng)化治療 支持常規(guī)治療 RR及95 CI 非重癥住院高血糖患者 強(qiáng)化治療減少感染風(fēng)險(xiǎn) 增加低血糖 MuradMH etal JClinicalEndocrinolMetab 2012 97 49 58 住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理 住院患者血糖控制目標(biāo)分層 嚴(yán)格控制 一般控制 寬松控制 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中國住院患者血糖管理專家共識(shí) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 已接受 低血糖高危人群 糖尿病病程 15年 有無感知性低血糖病史 有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者 心腦血管疾病高危人群 具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10 者 包括大部分 50歲的男性或 60歲的女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者 即心血管疾病家族史 高血壓 吸煙 血脂紊亂或蛋白尿 不同住院患者的血糖控制目標(biāo) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中國住院患者血糖管理專家共識(shí) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 已接受 目錄 住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式 未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi) 外營養(yǎng)每4 6小時(shí)皮下注射短效 速效胰島素 進(jìn)食差基礎(chǔ)胰島素為主 輔以臨時(shí)短效 速效胰島素 正常進(jìn)食基礎(chǔ) 餐時(shí)胰島素 胰島素泵 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 推薦使用胰島素 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中國住院患者血糖管理專家共識(shí) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 已接受 兩種胰島素治療方案各有特點(diǎn) 中國2型糖尿病防治指南 2010年版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編 北京 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2011 5母義明 等 胰島素泵規(guī)范治療教程 北京 人民軍醫(yī)出版社 2011年6月第1版 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者胰島素制劑的選擇 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中國住院患者血糖管理專家共識(shí) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 已接受 門冬胰島素和人胰島素治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較 186例內(nèi)科危重癥患者 已不需要24h連續(xù)靜脈輸注治療 無明顯皮下水腫及循環(huán)不良 胰島素強(qiáng)化治療7天 血糖控制目標(biāo) 4 4 8 3mmol L 黃武 劉幼碩等 中華糖尿病雜志 2009 1 341 5 門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素 血糖控制更好 波動(dòng)更小 黃武 等 中華糖尿病雜志 2009 1 341 5 P 0 05 與人胰島素相比 治療后日內(nèi)平均血糖 mmol L 治療后日內(nèi)血糖波動(dòng) mmol L 日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差 日內(nèi)血糖極差 門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素 低血糖更少 治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù) 例 P 0 05 與人胰島素相比 黃武 等 中華糖尿病雜志 2009 1 341 5 門冬胰島素用于胰島素泵 血糖控制更好 波動(dòng)更小 黃武 劉幼碩等 中華糖尿病雜志 2009 1 341 5 P 0 05 與人胰島素相比 治療后日內(nèi)平均血糖 mmol L 治療后日內(nèi)血糖波動(dòng) mmol L 日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差 日內(nèi)血糖極差 門冬胰島素用于胰島素泵 低血糖更少 劑量更少 治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù) 例 日均胰島素用量 U d P 0 05 與人胰島素相比 黃武 等 中華糖尿病雜志 2009 1 341 5 低血糖 嚴(yán)重低血糖 國內(nèi)住院患者血糖管理成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?糖尿病會(huì)診團(tuán)隊(duì)模式 糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵管理圍手術(shù)期患者 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 MaD etal DiabetesTechnolTher 2013 15 12 1010 8 手術(shù)患者血糖高 內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診制定治療計(jì)劃 內(nèi)分泌科護(hù)士提供定期訪視每天2次 8a m 10a m 3p m 5p m 泵工作狀況 記錄血糖情況 根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議調(diào)整胰島素劑量 若患者需要胰島素泵治療 對(duì)照組胰島素泵 糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵 有效控制圍手術(shù)期高血糖 外科手術(shù)高血糖患者CSIIn 108對(duì)照n 10827 8 MDI72 2 常規(guī)胰島素治療 P 0 05 MaD etal DiabetesTechnolTher 2013 15 12 1010 8 糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵 縮短術(shù)后拆線時(shí)間及住院時(shí)間 拆線時(shí)間 天 術(shù)后住院時(shí)間 天 P 0 02 P 0 03 MaD etal DiabetesTechnolTher 2013 15 12 1010 8 外科手術(shù)高血糖患者CSIIn 108對(duì)照n 10827 8 MDI72 2 常規(guī)胰島素治療 常規(guī)醫(yī)療會(huì)診 患者所在科室提出高血糖會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生制定或調(diào)整胰島素泵治療方案 糖尿病教育護(hù)士巡視安裝 維護(hù)胰島素泵 每日巡視患者 1次 發(fā)現(xiàn)胰島素泵運(yùn)行 注射皮膚 血糖波動(dòng)等方面問題及時(shí)溝通相關(guān)人員進(jìn)行處理 患者所在科室醫(yī)護(hù)人員三餐前大劑量注射及異常血糖監(jiān)測結(jié)果的反饋 內(nèi)分泌科醫(yī)生 每日上午對(duì)其他科室使用胰島素泵患者進(jìn)行查房 制定及調(diào)整方案非內(nèi)分泌科醫(yī)生 觀察血糖及特殊病情溝通 糖尿病教育護(hù)士 安裝及維護(hù)胰島素泵 健康教育 指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 血糖監(jiān)測 餐前大劑量注射 皮膚觀察 管路護(hù)理等 其他學(xué)科參與協(xié)作營養(yǎng)師制定糖尿病營養(yǎng)餐和腸內(nèi)營養(yǎng)液配制麻醉師在術(shù)中監(jiān)測血糖 對(duì)照組 常規(guī)醫(yī)療會(huì)診 觀察組 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 徐晶晶等 護(hù)理學(xué)雜志 2015 30 13 22 5 非內(nèi)分泌科胰島素泵管理的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 減少胰島素泵意外事件 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短 低血糖更少 對(duì)照組 n 90觀察組 n 141 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間 天 徐晶晶等 護(hù)理學(xué)雜志 2015 30 13 22 5 非內(nèi)分泌科住院糖尿病 高血糖患者的出院隨訪 建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專科醫(yī)生的評(píng)估糖尿病患者根據(jù)出