動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者護(hù)理 一 病史介紹 患者王秋良 男 48歲 于2011年1月出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫 尿量減少 24小時(shí)尿量約200ml 遂來我院就診 體格檢查顯示 肌酐1255 2umol L 尿素氮25mmol L K離子5 9mmol L 入院后予置管血液透析治療 建立左腕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 內(nèi)瘺成熟后使用左內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療 患者于2013年1月8日透析前發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失 搏動(dòng)弱 予停止治療 在外院行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)加內(nèi)瘺重建術(shù)后 于2013年1月18日返回我科 行置管血液透析治療 現(xiàn)每周透析兩次 每次4小時(shí) 二 入院診斷 慢性腎功能不全糖尿病腎病 三 護(hù)理問題及措施 P1 有感染的危險(xiǎn) 與靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)1 置管處予以定期換藥 如有污染 脫出 滲血 應(yīng)及時(shí)更換敷料 2 換藥及操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 3 保持局部干燥 防止敷料受潮 4 指導(dǎo)病人合理飲食 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 5 妥善固定 防脫出 扭曲 折疊 6 監(jiān)測(cè)體溫 如有體溫升高應(yīng)告知醫(yī)生予以處理 P2 有置管脫出的危險(xiǎn)1 妥善固定導(dǎo)管 2 告知患者勿劇烈運(yùn)動(dòng) 勿拽拉導(dǎo)管 3 注意觀察導(dǎo)管固定情況 如有一處縫線脫出 及時(shí)通知醫(yī)生 P3 有出血的危險(xiǎn) 與透析中抗凝劑使用及尿激酶封管有關(guān)1 注意觀察置管處敷料血情況 一旦有滲血應(yīng)立即局部壓迫 注意施壓力度 2 根據(jù)透析情況 合理使用肝素 3 勤觀察 勤巡視 P4 潛并發(fā)癥 血栓的形成1 指導(dǎo)病人平時(shí)不要壓迫置管處 2 保持質(zhì)管處體位舒適 3 避免在置管部位進(jìn)行醫(yī)療操作 4 預(yù)防管內(nèi)凝血 若發(fā)生凝血 立即處理 5 在透析中取得病人合作 盡量減少翻身 牽拉及壓迫 勤觀察 P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與食欲低下 透析每次丟失蛋白有關(guān)1 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量 高優(yōu)質(zhì)蛋白 高鈣低磷 低鹽低鉀 低脂的食物 注意控制水分的攝入 2 注意飲食的色香味 以促進(jìn)食欲 3 加強(qiáng)透析 調(diào)整治療模式 4 遵醫(yī)囑用藥 定期檢查血常規(guī)電解質(zhì) 四 相關(guān)知識(shí)回顧 什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓臨床表現(xiàn)為瘺管雜音消失 動(dòng)靜脈吻合口血管震顫減弱 血液透析中血流量降低 達(dá)不到有效透析血流量標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因1 手術(shù)因素內(nèi)瘺術(shù)后早期血栓形成很大程度上與手術(shù)本身有關(guān) 主要包括以下幾個(gè)方面因素 1 術(shù)中血管內(nèi)膜損傷 血管外膜內(nèi)翻吻合 吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良 靜脈扭曲 2 吻合口不光滑 尤其是術(shù)中縫合不佳 發(fā)現(xiàn)漏血補(bǔ)縫時(shí) 造成狹窄形成血栓 3 術(shù)后包扎過緊 4 傷口感染或血腫壓迫 2 自身因素主要包括 1 患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況差 血管條件差 血管細(xì)小 彈性差 管壁脆弱如合并有靜脈炎 動(dòng)脈硬化 糖尿病血管病變等 2 血液粘稠度增高 包括血紅蛋白上升 120g l 高脂血癥 長(zhǎng)期吸煙和酗酒及進(jìn)食高脂性食物 3 缺乏相應(yīng)知識(shí) 自我保護(hù)不當(dāng) 如睡眠時(shí)壓向內(nèi)瘺側(cè)肢體時(shí)間過長(zhǎng) 袖口過緊等 4 反復(fù)低血壓透析過程中或間期血壓持續(xù)低于90 60mmHg達(dá)1小時(shí)以上 會(huì)導(dǎo)致血流緩慢 血栓形成 5 內(nèi)瘺成熟不良 吻合口狹窄 3 治療因素主要包括 1 內(nèi)瘺過早使用 靜脈充盈不足 未充分?jǐn)U張導(dǎo)致靜脈壁損傷出血及局部血腫纖維化引起管腔狹窄 2 促紅細(xì)胞生成素使用不當(dāng) 造成紅細(xì)胞壓積過高 血液黏稠度增加 3 干體重估計(jì)不準(zhǔn) 過多過快超濾導(dǎo)致低血壓及血液粘稠度增大 4 內(nèi)瘺局部血腫壓迫 透析后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過長(zhǎng)及包扎過緊 5 穿刺不當(dāng)或長(zhǎng)期反復(fù)定點(diǎn)穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化 甚至引起局部機(jī)化 粘連致使內(nèi)瘺血管狹窄 內(nèi)瘺血栓的治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的 生命線 而內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因 既往內(nèi)瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新制作內(nèi)瘺 不僅創(chuàng)傷大 而且并發(fā)癥較多 首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法 早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓并及時(shí)應(yīng)用尿激酶是內(nèi)瘺再通的關(guān)鍵 尿激酶通過血栓形成部位的動(dòng) 靜脈端血管內(nèi)注入溶栓效果顯著 預(yù)防血栓形成內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重 睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢 可將軟枕墊于術(shù)肢 促進(jìn)靜脈血流 以減輕腫脹程度 注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù) 避免碰撞 防止受傷 衣袖要松大 術(shù)肢避免佩帶飾物 內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓 一切靜脈治療以及抽血 每日監(jiān)測(cè)血壓 按時(shí)服用降壓藥 防止高血壓避免低血壓的發(fā)生 保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔 每天清洗局部 預(yù)防感染 堅(jiān)持每天做健瘺操 自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音 深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)1 其原理是將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈 將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動(dòng)脈腔 用于引出血液 另一腔作為靜脈腔 用于將凈化后的血液回輸入病人體內(nèi) 2 置管部位一般選用頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈或股靜脈 最常采用右頸內(nèi)靜脈 因其較直且右肺尖及胸膜較左側(cè)低 此部位穿刺相對(duì)安全 并發(fā)癥較少 留置時(shí)間與臨時(shí)靜脈置管相比 長(zhǎng)期導(dǎo)管使用時(shí)間4 37個(gè)月 平均 23 5 4 5 個(gè)月 臨時(shí)靜脈置管一般留置3 4周 為什么要選擇深靜脈置管1 患有糖尿病 高血壓及血液黏滯度高等原因 使血管內(nèi)瘺手術(shù)不易成功 或成功后也易形成血栓 使之閉塞而喪失功能 2 中心靜脈導(dǎo)管因其在不透析時(shí)不會(huì)增加心臟的額外負(fù)擔(dān)且無心肺再循環(huán)等優(yōu)點(diǎn) 置管后護(hù)理1 導(dǎo)管固定牢固 穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定 雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹 2 防止導(dǎo)管滑出 折疊 扭曲 防止液漏 囑患者睡眠時(shí)取平臥或健側(cè)臥位 防止導(dǎo)管壓迫或移位 3 穿刺處換藥用安爾碘消毒皮膚及導(dǎo)管 消毒范圍要大于敷料覆蓋面 保持敷料干潔 操作時(shí)動(dòng)作輕柔 防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管 若導(dǎo)管意外脫出時(shí) 不能直接重新推入 防止感染 4 局部觀察 觀察傷口有無紅 腫