急性冠脈綜合癥的正確診斷和治療 1 臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐科學(xué) 診斷 治療患者的疾病 給予二級(jí)預(yù)防 為患者解除病痛服務(wù) 需要 理論指導(dǎo) 臨床實(shí)踐 特別是理論與實(shí)踐緊密結(jié)合 2 心內(nèi)科醫(yī)師 主任 的任務(wù)解決心血管病患者的診斷 治療和二級(jí)預(yù)防問(wèn)題做到 及時(shí) 準(zhǔn)確地對(duì)患者疾病作出診斷 有病或無(wú)病 采取及時(shí) 準(zhǔn)確地急救措施 危重 急癥 選擇最佳治療方案 非危重 急癥 進(jìn)行治療 牢記 循證醫(yī)學(xué)原則 正確診斷是有效治療的前提 診斷過(guò)程 是 透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì) 的過(guò)程 可憑臨床經(jīng)驗(yàn) 但必須有證據(jù)支持 治療要有依據(jù) 指南 理論 實(shí)踐驗(yàn)證 3 冠心病診斷 分以下五類(lèi) 原發(fā)心源性猝死心絞痛 勞力 自發(fā) 混合 變異 臥位 微血管性 心肌梗死 ST段上抬 非ST段上抬型 透壁 非透壁 Q波 非Q波 心力衰竭心律失常 4 心絞痛 anginia 分型WHO分型Braunwald分型初發(fā) 2月內(nèi) 勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型 本質(zhì) 冠脈病變穩(wěn)定 惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型 本質(zhì) 病變不穩(wěn)定 混合型變異型變異型 冠脈痙攣性閉塞 微血管型微血管型 X Syndrom 5 不穩(wěn)定性心絞痛 unstableangina Braunwald分類(lèi) 臨床情況 Clinicalcircumstance A 繼發(fā)型 B 原發(fā)性 C MI后 2周 型 新 初 發(fā) 2月 UA A B C無(wú)自發(fā)嚴(yán)重程度 型 亞急性 1月 自發(fā)型 A B C severity UA 48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作 型 急性 48小時(shí) 自發(fā)型 A B CUA另 治療強(qiáng)度 intensityoftreatment 1 未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療2 標(biāo)準(zhǔn)治療3 加強(qiáng)治療 6 不穩(wěn)定型AP UA Braunwald與WHO對(duì)應(yīng) B初發(fā)勞力型 B自發(fā)型 亞急性 B自發(fā)型 急性 7 急性冠脈綜合癥 ACS 心原性猝死 SCD 不穩(wěn)定性AP uA 急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何臨床分型均為冠心病的 表象 關(guān)鍵要抓住其 本質(zhì) 8 CHD的病理生理 本質(zhì) 穩(wěn)定斑塊冠脈慢性狹窄或閉塞勞力性AP 心衰 機(jī)械堵塞 70 100 冠脈粥樣硬化 冠脈斑塊 不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂冠脈 急性 ACS 易損斑塊 血栓形成 狹窄或閉塞 9 ACS的病理生理 本質(zhì) 冠脈易損斑塊斑塊破裂 脂核大內(nèi)襯薄 高血壓 冠脈痙攣 劇裂運(yùn)動(dòng) 血小板粘附聚集 釋放反應(yīng)冠脈 急性 痙攣 狹窄或閉塞血栓形成ACS SCD UA AMI 10 CHD和ACS的發(fā)病本質(zhì)CHD本質(zhì) 冠脈 慢性 狹窄或閉塞穩(wěn)定 低危冠脈 急性 狹窄或閉塞不穩(wěn)定 高危ACS本質(zhì) 易損斑塊破裂冠脈 急性 狹窄或閉塞SCD UA AMI冠脈里 突發(fā)事件 高危 抓住本質(zhì) CHD和ACS診斷和治療中主要問(wèn)題將會(huì)迎刃而解臨床醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程 就是學(xué)會(huì) 透過(guò)CHD的現(xiàn)象 抓住其本質(zhì) 的過(guò)程 11 泡沫細(xì)胞 脂質(zhì)條紋 間質(zhì)損害 粥樣斑塊 纖維化斑塊 多重?fù)p傷 破裂 內(nèi)皮功能障礙 平滑肌和膠原 從第一個(gè)10年 從第三個(gè)10年 從第四個(gè)10年 進(jìn)展主要由于 脂質(zhì)聚集 血栓形成 血腫 AdaptedfromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 1374 動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程 12 13 外膜 穩(wěn)定型斑塊 病變 纖維帽 平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) 脂質(zhì)核 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 修復(fù)型 中層平滑肌細(xì)胞 可伸縮型 14 外膜 lipidcore 脂質(zhì)核 不穩(wěn)定型斑塊 病變 發(fā)生在破裂 侵蝕口的血小板凝聚 15 不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波急性心梗 穩(wěn)定型斑塊 不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 16 ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition 1997 ACS 急性冠脈綜合征 血清心臟標(biāo)記酶陽(yáng)性 17 診斷 勞力型心絞痛均由勞力因素 運(yùn)動(dòng) 負(fù)重或用力 而誘發(fā) 心絞痛癥狀多樣 但呈 一過(guò)性 輕 一過(guò)性 胸悶不適 或胃部不適感 中 一過(guò)性 胸痛 胸憋 咽堵感 胸骨后發(fā)重 心前區(qū)疼痛 壓迫感 并向左上肢尺側(cè)放射 一般不伴有惡心 嘔吐 出汗 面色蒼白 AMI 停止用力或含TNG1 2 后能迅速 3 5 緩解 18 持續(xù)時(shí)間3 10分鐘 一過(guò)性 不 30 否則AMI或非心絞痛 臨床特點(diǎn)是 心絞痛癥狀 呈一過(guò)性 是由于冠脈固定狹窄 70 所致 發(fā)作時(shí)可有ECGST段 緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線 這有確診價(jià)值 無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí) ECG多正常 這不能除外勞力性心絞痛的診斷 心肌酶 TnT 運(yùn)動(dòng)ECG和 或同位素試驗(yàn)多 即可確診 19 加拿大心血管學(xué)會(huì) CCS 對(duì)勞力型心絞痛的分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I一般日常活動(dòng)不引起心絞痛 只有走路快 費(fèi)力 騎車(chē)方誘發(fā) II日常體力活動(dòng)稍受限 飽餐后 遇冷 情緒激動(dòng)時(shí)受限更明顯 III日常體力活動(dòng)明顯受限 一般速度步行1里路或上一層樓即可引起發(fā)作 IIII輕微活動(dòng)即可引起心絞痛 甚至休息時(shí)亦有 反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度 或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的嚴(yán)重和彌漫程度 20 自發(fā)型心絞痛 心絞痛發(fā)作與勞力 運(yùn)動(dòng) 劇烈活動(dòng) 用力 因素?zé)o關(guān) 常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒 癥狀同勞力型心絞痛 癥狀重些 需含NTG方可緩解 也可自行緩解 可出汗 面色蒼白 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等 5 15分鐘 不 30分鐘 呈一過(guò)性 心絞痛發(fā)作時(shí) ECG有ST段下移 緩解后多數(shù)迅速回到等電位線 少數(shù)可遺留ST T改變 21 無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí) ECG多正常 也可有ST T改變 心肌酶學(xué)一般不高 但TnT可 由于冠脈固定狹窄不重 50 的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂 血小板聚集 血栓形成致急性狹窄 或血管?chē)?yán)重狹窄 痙攣 引起冠脈供血減少所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 易致AMI ECG 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性 這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在 典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過(guò)性下移即可確診 22 變異型心絞痛 Prizmetal sVariantAngina 是一種特殊類(lèi)型的自發(fā)型心絞痛 多在凌晨 3 6點(diǎn) 發(fā)作 也有到7 8點(diǎn)發(fā)作者 心絞痛癥狀重 可有出汗 面色蒼白 惡心 嘔吐 甚至瀕死感 需含NTG可緩解 也可自行緩解 持續(xù)時(shí)間10 20 不 30 也呈 一過(guò)性 否則AMI 發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性ST段上抬 胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線 即有確診價(jià)值 23 部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常 VT甚至Vf 產(chǎn)生暈厥 ECG監(jiān)測(cè)或Holter若發(fā)現(xiàn)一過(guò)性ST段上抬 方能診斷為變異型心絞痛 由于冠脈有或無(wú)固定性狹窄的基礎(chǔ)上 發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致 若以后發(fā)生AMI 則部位與以往ST段上抬的部位一致 心肌酶一般不高 嚴(yán)重時(shí)可升高 TnT可以 ECG 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為 可有少數(shù)為 24 微血管型心絞痛 x綜合征 典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECGST段一過(guò)性下移 運(yùn)動(dòng)ECG 冠脈造影正常 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 除外冠脈痙攣 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以 也可 前者居多 可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致 臨床預(yù)后好 25 混合型心絞痛 勞力 自發(fā)型心絞痛 在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上 又有自發(fā)發(fā)作 并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂 血小板聚集 血栓形成和痙攣 致急性狹窄所致 或固定狹窄嚴(yán)重 張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作 也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上 另一支冠脈斑塊破裂 血小板聚集 血栓形成和痙攣 致急性狹窄所致 屬于不穩(wěn)定性心絞痛 26 穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定 發(fā)作誘因 頻度 程度 持續(xù)時(shí)間等均在一段時(shí)間內(nèi) 如數(shù)月 相對(duì)穩(wěn)定 如劇烈運(yùn)動(dòng)則誘發(fā) 不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作 勞力型 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊 治療效果好 突發(fā)為AMI少 穩(wěn)定是相對(duì)的 可長(zhǎng)期穩(wěn)定 也可變化成惡化勞力型心絞痛 產(chǎn)生AMI 27 初發(fā)勞力型心絞痛 病史在一月內(nèi) 多在2周內(nèi) 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn) 多由冠脈斑塊破裂所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 極易發(fā)生AMI 28 惡化勞力型心絞痛 原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ) 近期惡化 即發(fā)作頻繁 程度重 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂 致狹窄突然加重 或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上 另一支冠脈斑塊破裂所致 屬不穩(wěn)定性心絞痛 29 臥位型心絞痛 平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛 包括中午 夜間 心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起 甚至站起即可減輕或緩解 過(guò)去有多年勞力性心絞痛病史 10年 并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過(guò)程 最終發(fā)展到嚴(yán)重受損 冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變 機(jī)制 由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好 這一矛盾所決定 冠脈儲(chǔ)備極低 故在平臥后 回心血量增加即可引起心臟作功增加 而誘發(fā)心絞痛 也與舒張功能異常有關(guān) 這是勞力型心絞痛中的 極型 即極度勞力型心絞痛 30 心絞痛的治療 急救治療 控制發(fā)作常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈再通治療 徹底根治 31 心絞痛的急救處理 臨床上不同類(lèi)型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同 但緩解心絞痛的急救措施則相似 程序如下 心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG 硝苯地平NTGIV監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解 30 考慮AMI 32 去除誘因若心絞痛由于勞力 劇烈活動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 用力 因素誘發(fā) 則去除勞力誘因后 心絞痛能隨之迅速緩解 口含NTG NTG0 6 1 2mg 1 2 S LISDN5mgS LISND口腔噴霧劑 如易順脈等 口噴2 4次5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3 5 左右緩解 33 NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制 擴(kuò)張V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 心內(nèi)膜下供血 擴(kuò)張A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血 34 口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS L可重復(fù)2 3次 對(duì)NTGSL反應(yīng)欠佳 或伴BP 或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效 機(jī)制 擴(kuò)冠 增加冠脈供血 降血壓 使左室后負(fù)荷 心肌耗氧量 35 嗎啡 對(duì)上述處理仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛 CAD病史長(zhǎng) 冠脈病變嚴(yán)重 ST段 0 2mv 若長(zhǎng)時(shí)間缺血 30 多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果 AMI 低血壓或心源性休克 甚至死亡 應(yīng)建立V通道 給予NTGIV10 20 g min可漸加量 每3 5 遞增5 g min 至SBP降低10 20mmHg 立即給予嗎啡3 5mgIV 3 5 可重復(fù) 總量 10mg 多數(shù)患者在3 5 后會(huì)明顯減輕 10 15 左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù) ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài) 36 嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效 作用最強(qiáng)的藥物 機(jī)制不清楚 可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制 擴(kuò)張了外周小A 小V 降低心肌耗氧量 以及鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜等綜合作用 同時(shí)應(yīng)給予吸氧 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 密切觀察病情變化 胸痛 HR BP ECGST段 37 心絞痛發(fā)作一旦控制 應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā) 見(jiàn)常規(guī)治療 心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解 特別已 30 時(shí) 應(yīng)考慮有AMI的可能 治療應(yīng)按AMI處理 并檢查心肌酶以確診 或應(yīng)注意其鑒別診斷 除外心絞痛的診斷 有條件應(yīng)行急診冠脈造影 PCI或CABG 38 心絞痛的常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā) 原則 降低心肌耗氧量 增加冠脈供血 穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素 HR SBp心肌收縮力室壁張力 39 勞力型心絞痛重要是 使心肌耗氧量 使HR SBP和心肌收縮力 室壁張力 用藥 硝酸酯 受體阻滯劑目標(biāo) HR控制在60次 min左右 血壓控制在110 70mmHg左右 40 自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊 增加冠脈供血抗血小板 ASA 抵克力得 或氯吡格雷抗凝 肝素 低分子肝素抗痙攣 增加冠脈供血 硝酸酯 鈣拮抗劑他丁類(lèi)混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量 穩(wěn)定斑塊 增加冠脈供血措施 抗血小板 抗凝加上硝酸酯 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 他丁類(lèi) 41 變異型心絞痛治則 抗痙攣 穩(wěn)定斑塊用藥 硝酸酯 鈣拮抗劑 他丁類(lèi)臥位型心絞痛治則 降低心肌耗氧量 增加冠脈供血用藥 聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯 受體阻滯劑 鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力 惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量 穩(wěn)定斑塊 抗血小板 抗凝 硝酸酯 受體阻滯劑 他丁類(lèi) 42 冠脈再通治療 根治治療 PTCA 支架植入術(shù)根據(jù)病變情況選擇 至少要有一支 70 狹窄病變 CABG術(shù) 43 ACS的治療措施選擇藥物 PCI CABGST ACS PCI 溶栓首選藥物基本治療CABG適合不能行PCI者非ST ACS 藥物基礎(chǔ)治療PCI藥物不能控制 可選CABG適合藥物不能控制 又不能行PCI者 44 4 降膽固醇 穩(wěn)定斑塊 抗炎癥 hs CRP 感染 他汀類(lèi) 1 抗血小板粘附 激活作用 聚集反應(yīng) ASA 抵克力得 氯吡格雷 IIb IIIa抑制劑 2 抗凝血酶 肝素 低份子肝素 3 抗心肌缺血 減少壞死面積 受體阻滯劑 硝酸鹽類(lèi)等 血小板 IIb IIIa受體 人纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白凝塊 ACS的藥物治療及其藥理作用機(jī)制 45 PCI CURE 長(zhǎng)期治療RR降低31 0 00 0 05 0 10 0 15 0 100 200 300 400 隨訪天數(shù) 累積風(fēng)險(xiǎn)率 安慰劑 ASA Clopidogrel ASA 10 終點(diǎn) 心肌梗死或心血管死亡 從隨機(jī)分組到研究結(jié)束心血管死亡或MI的Kaplan Meier累積風(fēng)險(xiǎn)率 12 6 8 8 31 RRR P 0 002 MehtaSRetal Lancet2001 358 527 33 A 到PCI的中位時(shí)間B PCI后30天 B A 46 CREDO 波立維治療1年的益處 Clopidogrel 安慰劑 心梗 中風(fēng)或死亡 隨機(jī)化后的月數(shù) 0 3 6 9 12 8 5 11 5 0 5 10 見(jiàn)效早 受益隨著時(shí)間增加 良好治療的病人 SteinhublSRetal JAMA 2002 288 19 2411 2420 15 OntopofstandardtherapyincludingASA AllpatientsreceivedclopidogrelpostPCIuptoday28 47 CREDO 波立維預(yù)先治療的早期療效 FromPCIto28days ontopofstandardtherapyincludingASA 325mgfromrandomizationtoDay28 PT PretreatmentUTVR UrgentTargetVesselRevascularization SteinhublS etal JAMA November20 2002 Vol288 No19 2411 2420 38 6 RRRp 0 05 隨機(jī)化后天數(shù) 109876543210 0 7 14 21 28 PT 波立維 6h 死亡 心梗 UTVR No PT波立維 5 8 8 3 28天結(jié)果 7 9 PT 波立維6 24h 48 非ST段抬高ACS的抗凝治療 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 2b 3a受體拮抗劑抗凝 低分子肝素 LMWH 優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣 硝酸鹽 鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊 他丁類(lèi) 49 急性心肌梗塞 AMI AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死 病理基礎(chǔ) 斑塊破裂 血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞 及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ) 診斷 典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常 因此 持續(xù)胸痛 30 伴出汗 惡心 嘔吐 面色蒼白 含NTG1 2 不緩解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 導(dǎo)聯(lián)ST 或CLBBB即可確診 不必等待酶學(xué)結(jié)果 只有臨床癥狀不典型 或ECG改變難以判斷時(shí) 方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診 50 AMI的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫 大缺血 小梗死 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗 面色蒼白 HR30 40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴BP HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心 嘔吐 大汗淋漓 51 AMI的鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 胸痛劇烈 無(wú)ECG變化心絞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 氣胸 CXR可鑒別心包炎 心肌炎 ECG廣泛ST上抬急腹癥 有腹部體征 ECG無(wú)變化 52 AMI的治療 急救處理AMI的兩大死因 心律失常 如Vf 和泵衰竭 心衰和休克 過(guò)去30年來(lái) AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破 包括CCU的建立 心電監(jiān)測(cè) 除顫 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 藥物治療進(jìn)展 受體阻滯劑 硝酸酯 抗血小板制劑和ACEI 再灌注治療進(jìn)展 溶栓和PTCA 30天病死率從CCU前期的30 CCU期的15 再灌注時(shí)期的5 53 AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療 使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量 保護(hù)缺血心肌 54 AMI的治療流程 一般治療 CCU 鎮(zhèn)痛 吸氧 再灌注治療溶栓 IV r tPAU Kr S K急診PTCA藥物治療 硝酸酯 受體阻滯劑 ACEI 抗血小板 抗凝劑 并發(fā)癥治療 心律失常低血壓心力衰竭心源性休克機(jī)械并發(fā)癥梗塞后心絞痛再梗塞梗塞恢復(fù)期 出院前 治療 血運(yùn)重建術(shù) PTCA CABG 55 鎮(zhèn)痛嗎啡3mgIV 首選 10 15 可重復(fù) 總量 15mg 作用 鎮(zhèn)痛 抗心肌缺血副作用 呼吸抑制 惡心 嘔吐NTGIV10 20 g min 根據(jù)血壓調(diào)整劑量 作用 抗心肌缺血止痛降低LVEDP40 副作用 BP RVMI時(shí)易發(fā)生 受體阻滯劑 應(yīng)早用 倍他樂(lè)克 氨酰心安 口服或IV作用 降低心肌耗氧量 止痛 縮小梗塞面積 阻滯兒茶酚胺的不良作用 抗心律失常 抑制重構(gòu) 副作用 竇緩 AVB和誘發(fā)心衰 56 再灌注治療 Reperfusiontherapy 能使急性閉塞的冠脈再通 恢復(fù)心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 縮小梗塞面積 改善血液動(dòng)力學(xué) 能保護(hù)心功能 預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑 預(yù)防心衰發(fā)生 降低住院病死率 并改善長(zhǎng)期預(yù)后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且開(kāi)始越早越好 主要包括溶栓治療和急診PTCA 支架植入 CABG 國(guó)內(nèi)條件不具備 國(guó)外也沒(méi)有大量開(kāi)展 目前 可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克 57 溶栓治療優(yōu)點(diǎn) 國(guó)內(nèi)已普及和推廣 方便 不需特殊的儀器設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員 基層醫(yī)院也可開(kāi)展 再通率可達(dá)60 80 缺點(diǎn) 有禁忌癥 TIMIIII級(jí)血流低 30 35 再閉塞率高 約30 出血并發(fā)癥 顱內(nèi)出血0 5 1 0 58 適應(yīng)癥AMI伴ECGST段上抬持續(xù) 30 含NTG未恢復(fù)者 年齡 70歲 發(fā)病 12小時(shí) 無(wú)溶栓禁忌癥者 59 禁忌癥 怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者 胃腸道 呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者 不能控制的高血壓 160 110mmHg 半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史 兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù) 或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者 嚴(yán)重疾病如腫瘤 嚴(yán)重肝 腎功能損害者 60 溶栓劑r tPA 基因重組組織型纖溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 鏈激酶 r S K 重組鏈激酶 上海 其它如APSAC 茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物 61 r tPA 50mg TUCC方案 高潤(rùn)霖等 中華心血管病雜志1999 27 3 174 179 溶前一般準(zhǔn)備同上 ASA300mgP o 肝素5000IUIV r tPA8mgIVbolus 42mgivgtt 90 r tPA輸畢立即給肝素1000IU min 48小時(shí) 維持aPTT60Sec左右 改皮下肝素7500IUQ12hr 5天 術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上 溶后45 1Hr多能再通 再通率達(dá)80 85 用量小 效果好 必要時(shí)還可用100mg 對(duì)再閉者可再溶 62 冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解 ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50 以上 出現(xiàn)再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 BP 和AVB 經(jīng)處理都能恢復(fù) 酶峰提前 MB CK前移到14小時(shí)內(nèi) 63 并發(fā)癥出血 皮膚 粘膜 穿刺點(diǎn) 血尿 有上消化道出血1 2 顱內(nèi)出血0 5 1 過(guò)敏 SK常見(jiàn) 寒顫 發(fā)燒 支氣管哮喘和皮疹 低血壓 SK rSK多見(jiàn) 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 64 溶栓治療中的特殊問(wèn)題時(shí)間窗 AMI 12hr 只要有胸痛 ST 即應(yīng)溶栓 因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間 同部位再梗塞 只要胸痛 ST 也要溶栓 因有大量存活心肌老年人溶栓 70歲 對(duì)高?；颊?如廣泛前壁 休克 也應(yīng)試溶 否則死亡率太高 但有1 2 顱內(nèi)出血的并發(fā)癥 應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇 根據(jù)病情高危與否 及費(fèi)用情況來(lái)定 對(duì)年輕的高?；颊?費(fèi)用不是問(wèn)題時(shí) 應(yīng)首選r tPA 65 溶栓治療的存在問(wèn)題 再通率低 TIMIII III級(jí)血流率60 80 TIMIIII級(jí)血流率40 50 禁忌癥 適合溶栓者僅50 左右出血并發(fā)癥 消化道出血1 2 顱內(nèi)出血0 5 1 66 新型溶栓劑 r PA Reteplase tPA的缺失 變異體TNK t PA Tenecteplase n PA Lanoteplase 葡激酶 Staphylokinase 尿激酶原 Pro UK 或稱(chēng) 重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑 Saruplase 67 t PA及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 68 小劑量溶栓 PTCA聯(lián)合療法 結(jié)合溶栓和PTCA的優(yōu)點(diǎn) 使再通率 90 TIMIIII級(jí)血流率 80 PACT研究tPA50mg開(kāi)通率60 Placebo 造影 34 挽救性PTCATIMIIII級(jí)77 直接PTCA血流率79 Speed研究 62 n 323 患者溶栓者行介入治療 成功率88 69 急診PTCA 支架 優(yōu)點(diǎn) 冠脈再通率高 約90 TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85 再閉率很低 無(wú)出血并發(fā)癥 禁忌癥很少 缺點(diǎn) 需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 70 藥物治療硝酸酯 受體阻滯劑無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI ARBS抗血小板 抗凝鎂制劑 鈣拮抗劑 必要時(shí)使用G I K 可用可不用 最好不用降脂藥 71 低血壓多見(jiàn)于AMI早期 下壁MI多見(jiàn) 原因 迷走神經(jīng)過(guò)度反射 Bezold Jarisch反射 低血容量 藥物過(guò)量 RVMI 心源性休克 氣胸 肺栓塞等 急救 啊托品 0 5 1mgIV 5 10 可重復(fù)一次 多巴胺 3 5 g kg minivgtt升壓 血壓很低者 60 mmHg 可先推多巴胺5 10mg 然后ivgtt 擴(kuò)溶 適用于IPW RVMI伴低血壓患者 用生理鹽水 糖鹽水和林格氏液等 治療心源性休克或肺栓塞等癥 72 心力衰竭是大面積MI后左室重構(gòu)和擴(kuò)大 或大面積心肌缺血的結(jié)果 原因是收縮功能衰竭 有舒張功能異常因素的參予 血液動(dòng)力學(xué)屬ForrestII型 CI 2 2L min m2 PCWP 18mmHg 表現(xiàn)為呼吸困難 不能平臥 面色蒼白 出汗和肺部干 濕羅音 床旁X線片 肺水腫征象 治療原則 PCWP SV和CO 用藥 利尿 擴(kuò)血管 強(qiáng)心劑 73 心衰的治療措施取坐位 減少回心血量吸氧 高流量或面罩給氧 糾正低氧血癥嗎啡 為首選 3 5mgIV 5 10 可重復(fù) 總量 15mg 減輕肺水腫有特效機(jī)制 控張V容量血管 減少回心血量 減輕肺瘀血抑制呼吸 減輕胸腔的泵入血作用鎮(zhèn)靜利尿劑 首選速尿20 40mgIV或丁尿胺1 2mgIV 有排尿即能降低PCWP和肺水腫 74 血管擴(kuò)張劑 擴(kuò)V 降低PCWP 減輕肺水腫 擴(kuò)A 降低外周阻力 SV CO PCWP 硝普鈉 10 20 g minivgtt 根據(jù)血壓漸加量 使血壓維持在100 60mmHg上 下為宜 NTG 10 50 g minivgtt 受體阻滯劑 強(qiáng)心 用于上述仍不能控制的心衰 受體激動(dòng)劑多巴胺5 10 g kg minivgtt 多巴酚丁胺5 10 g kg minivgtt 洋地黃 西地蘭0 4 0 8mgIV 分3 4次 作用弱些 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) 米力農(nóng)可試用 75 其它 嚴(yán)格控制入量 50mmHg Po2 50mmHg 或吸純氧都不能糾正的低氧血癥 提示肺水腫極重或ARDS 胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè) 大白肺 應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸 血液超濾 對(duì)腎衰無(wú)尿者可使用 76 心源性休克多見(jiàn)于不同部位的第二次大面積AMI早期 或見(jiàn)于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來(lái) 以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果 死亡率高達(dá)90 原因是大面積心肌缺血或壞死 SV CO 血液動(dòng)力學(xué)屬ForrestIIII型 即CI18mmHg 治則是升壓 CO和組織灌注和降低PCWP 77 用藥升壓藥 多巴胺5 10 g kg min維持血壓 是維持生命的前提 必要時(shí)可靜推5 10mg 可重復(fù) 偶而需要使用超大劑量如2000 g min 30 g kg min 方能維持血壓 擴(kuò)血管 首選硝普鈉 也可用NTG 應(yīng)從小劑量開(kāi)始 10 40 g min 可 SV和CO 降低PCWP 增加組織灌注 臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后 血壓回升 脈搏變得有力 末梢微循環(huán)大大改善 酸中毒得以糾正 IABP可 SV和CO10 20 增加冠脈灌注 從而可改善或穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué) 一般用于CAA PTCA或CABG手術(shù)前的輔助 本身不能改善心源性休克的預(yù)后 急診PTCA或溶栓治療若能使IRCA有效再通 可使病死率降低至40 50 78 機(jī)械并發(fā)癥包括心室游離壁破裂 室間隔穿孔和乳頭肌斷裂 表現(xiàn)為突然嚴(yán)重心衰 甚至休克 或心衰突然加重 出現(xiàn)心源性休克 左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡 伴ECG電 機(jī)械分離 可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音 應(yīng)在多巴胺 IABP下行CABG 修補(bǔ)術(shù) MI后心絞痛系不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)按前述方案治療和急救 再梗塞 或梗塞延展 不管是原部位 還是非原部位 只要胸痛伴ST段 都應(yīng)首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA 79 梗塞恢復(fù)期 出院前 治療 冠脈 左室造影 應(yīng)當(dāng)做 或必須做 血運(yùn)重建治療PTCA 支架植入CABG 行室壁瘤切除或心室減容術(shù)降脂治療 他丁類(lèi) 80 左室 冠脈造影 必要性 了解冠脈解剖和心功能狀態(tài) 為進(jìn)一步治療提供科學(xué)依據(jù) 冠脈狹窄 60 服藥 降脂治療 冠脈狹窄 70 PTCA 支架植入 左主干病變 多支病變 至少一支為100 估計(jì)PTCA難以成功 CABG 室壁瘤 手術(shù)切除心室減容 81 冠脈血運(yùn)重建 Revascularization 術(shù) 患者得益 IRCA AP ReMI風(fēng)險(xiǎn) MI區(qū)功能恢復(fù) 預(yù)防心室重構(gòu)和心衰閉塞病變成功率高達(dá)80 非IRCA 消除隱患 降低ReMI產(chǎn)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn) 大室壁瘤 切除術(shù)后心室減容 預(yù)防心室重構(gòu)和心衰 82 否則 患者有如下風(fēng)險(xiǎn) IRCA嚴(yán)重狹窄 有心絞痛發(fā)作 ReMI IRCA閉塞 梗塞區(qū)功能降低 左室重構(gòu) 心臟擴(kuò)大和心衰產(chǎn)生 非IRCA狹窄或閉塞 ReMI 心源性休克 左室重構(gòu) 擴(kuò)大 心衰形成 LM 有猝死可能 大室壁瘤 心室重構(gòu) 心臟擴(kuò)大 心衰產(chǎn)生因此 為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險(xiǎn) AMI患者在恢復(fù)期 必須做CAA LVG 并行血運(yùn)重建治療 PTCA CABG 83 冠心病診斷中的誤區(qū) 整天胸悶 口含硝酸甘油無(wú)效 持續(xù)數(shù)小時(shí)發(fā)作 惶惶不可終日 根本不是冠心病靜息ECG ST T改變 均不足以診斷為CHD 無(wú)典型癥狀 T波改變 沒(méi)有演變的冠狀T波運(yùn)動(dòng)ECG試驗(yàn) 踏板 踏車(chē) 也不能診斷為CHD 無(wú)典型AP 假陽(yáng)性率高達(dá)30 40 假陰性率高達(dá)20 靜息同位素心肌灌注影象 對(duì)CHD診斷無(wú)價(jià)值 無(wú)癥狀 無(wú)OMI史 CXR 對(duì)無(wú)OMI的CHD 無(wú)診斷價(jià)值靜息超聲 對(duì)無(wú)MI的CHD 無(wú)診斷價(jià)值 84 診斷CHD最有意義的證據(jù) 典型AP發(fā)作 發(fā)作時(shí)一過(guò)性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛 癥狀典型 口含NTG3 5分鐘均有效同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯象 缺血再充填 準(zhǔn)確性95 運(yùn)動(dòng)心電圖 伴典型AP發(fā)作 準(zhǔn)確性90 運(yùn)動(dòng) 藥物 負(fù)荷echo 一過(guò)性RWMA 準(zhǔn)確性80 90 典型心絞痛發(fā)作史 臨床準(zhǔn)確性90 85 心絞痛的治療誤區(qū) 多年勞累性心絞痛 單純藥物治療出現(xiàn) 心衰拒絕冠造檢查 盲目藥物治療 高?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重后果冠脈多支病變 不能 拒絕搭橋 出現(xiàn)ReMI CHF 失去治療機(jī)會(huì)反對(duì)冠造 介入和 以至延誤治療機(jī)會(huì)以介入出現(xiàn)再狹窄 出現(xiàn)再堵的理由 拒做血運(yùn)重建 產(chǎn)生不良后果 86 診斷ACS誤區(qū) 典型AP發(fā)作者 來(lái)ER 被漏診而放走癥狀不典型 老來(lái)急診 被留觀 多年診