氣管插管的護理配合,四川大學華西醫(yī)院急診科 張偉,氣管插管護理配合目的和意義,氣管插管建立人工氣道是搶救心跳呼吸驟停、呼吸抑制、呼吸肌麻痹等病人最有效的方法。氣管插管過程中護士得心應手的配合能提高插管速度， 為垂危病人贏得搶救時間 插管成功后護士細致有效的氣道護理能減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短病程。,氣管插管的適應癥,各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管以便隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。,氣管插管的禁忌癥,頸椎的骨折及脫位者；喉頭水腫；急性吼炎；喉頭黏膜下血腫；咽喉部燒灼傷；腫瘤或異物存留者；主動脈瘤壓迫氣管者。,氣管插管涉及的內(nèi)容,術(shù)前估計設(shè)備條件誘導方法插管技術(shù)醫(yī)護配合并發(fā)癥的預防,術(shù)前估計,在氣管插管前應常規(guī)實施有關(guān)檢查，對氣管插管的困難程度做出估計，以便決定是否存在插管困難，需要以何種方法解決。,術(shù)前估計,常需檢查的項目有:張口度。度以上張口困難者，即最大張口時上下門齒間距界于1.22cm（一指寬）時，常無法置入喉鏡，多需經(jīng)口盲探或纖維喉鏡等方法引導行管。牙齒。有無松動及固定牙冠或牙橋及活動性假牙，有無異常牙齒，如門齒外突或過長，這些均應避免在插管中的牙齒損傷及脫落。,術(shù)前估計,頸部活動度。如果后仰不足80，提示頸部活動受限（正常后仰大于90），插管可能遇到困難，多見于老年人頸椎病變、短粗頸、骨折等病人。咽喉部情況。咽腔炎性腫物及先天畸形、高喉頭等情況，因插管經(jīng)路可能有阻擋，可能無法明視經(jīng)聲門作氣管插管。其他。如鼻中隔偏曲、小下頜、暴牙、巨舌等情況應考慮到插管困難的存在。,插管前準備,做好患者心理護理工作，減輕患者焦慮緊張情緒，清醒氣管插管時對病人的解釋工作尤為重要，重點說明需配合的事項，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣、惡心等。 建立兩條靜脈通道，最好有一條靜脈通道為軟套管留置針。以免患者移動而脫出，并利于麻醉藥品和急救藥品的供給。,插管前準備,協(xié)助醫(yī)生做好完善的咽喉、氣管粘膜表面麻醉是保證清醒插管成功的關(guān)鍵，包括1%丁卡因3次噴霧。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管粘膜表面麻醉。準備并檢查吸引器，除常規(guī)備好的氣管插管用具外，對于困難氣管插管患者應準備插管鉗、潤滑劑、槍式噴霧器，有條件者應準備纖維光導喉鏡。,氣管插管的設(shè)備,麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。,喉鏡的選擇,成人選用34號，48歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。,在喉鏡柄上接上鏡片，檢查光源是否正常，如電珠不亮，檢查是否旋緊，如旋緊后還不亮，更換電珠或電池。,導管大小的選擇,男性插管內(nèi)徑為89mm；女性插管內(nèi)徑為78mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。,檢查所用的氣管導管是否堵塞。給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣，檢查后把氣囊內(nèi)氣體完全抽出,如有需要，用無菌水溶性潤滑劑潤滑導管的氣囊和管芯。,誘導方法,昏迷患者：出現(xiàn)咽反射強烈的應給予表面麻醉劑丁卡因；或靜脈給予肌松劑琥珀膽堿清醒患者：給予安定力月西氯氨酮等藥物進行麻醉誘導,插管過程體 位,在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,插管過程預充氧,在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性,插管過程操作步驟,術(shù)者左手握住吼鏡，沿口腔的右側(cè)放入鏡片。把鏡片移向口腔中央，使舌被推向口腔左側(cè)，暴露視野。為避免撕破嘴唇和牙齦，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同時可用拇指保護下嘴唇。,右圖為喉鏡進入路徑,成45角向前提起吼鏡直到看見聲帶和聲門，應該用肩和臂的力量，手腕始終保持筆直。不能撬，以免損傷牙齒和牙齦。,逐漸將喉鏡沿舌后根向下、向上推進,當看見會厭時喉鏡前端應置于會厭隱窩內(nèi),向上用力提起會厭這樣可看見聲帶。聲帶應該完全外展，聲門打開。如沒有看見聲帶和聲門，不能試圖插入氣管導管。如發(fā)生聲帶合龍，等待幾秒后或許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開，給病人過度供氧，再試暴露聲門（缺氧會引起喉痙攣）。如過度供氧后仍不張開，可用肌松劑。,此時會見到圓形的周圍似花瓣樣，中央呈“八”字形的結(jié)構(gòu)，這就是聲門,右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。,當導管前端到達聲門內(nèi)2-3cm 時應停止進入,左手固定導管，右手拔出導絲，然后在進導管。導管的深度：插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性2123cm，女性2122cm，兒童為年齡2+12。,安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣約5-10 ml左右,用急救皮囊給病人通氣，檢查雙側(cè)呼吸音以及胸部活動度。如果腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導管不在氣管內(nèi)。需立即氣囊放氣，拔出導管，重新插管。,導管的位置如右圖,如果呼吸音存在但不對稱，則氣管導管可能進入一側(cè)主支氣管。氣囊放氣，重新調(diào)整位置后，聽診呼吸音確保達到預期效果。 固定氣管導管。,如患者需胸外按壓，最好用球囊，以免按壓與呼吸機不同步，造成通氣不足,醫(yī)護配合,醫(yī)生在嚴密監(jiān)護下，根據(jù)患者病情明確插管指征，護士立即將處于備用狀態(tài)的氣管插管用物品（喉鏡、氣管導管、金屬引導絲、牙墊、膠布、一次性吸痰管、注射器、無菌生理鹽水、簡易復蘇囊、口鼻罩等）拿至患者床旁，對各種用具進行檢查，并讓其處于備用狀態(tài),醫(yī)護配合,患者體位；護士幫助患者頭部移至床邊、仰臥、頸下墊軟枕使頭落向后仰。氣管導管準備工作；醫(yī)生在最短時間內(nèi)根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、選擇好,暢通氣道；,醫(yī)護配合,護士擺好體位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸凈口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。吸入純氧；醫(yī)生用簡易復蘇囊接口鼻罩，并連接氧氣后，罩緊患者口鼻做人工呼吸數(shù)分鐘，以提高患者對氣管插管插管時缺氧的耐受性。醫(yī)生在加壓給氧時，護士用手壓住患者胃部以免胃內(nèi)脹氣。,醫(yī)護配合,氣管插管；醫(yī)生位于患者頭側(cè)插管，護士在一旁協(xié)助固定體位，并隨時做好吸引的準備，當有痰液或胃內(nèi)反流物遮住氣管口時立即將其吸出。在聲門暴露不佳時，護士用手輕壓患者環(huán)狀軟骨處，使氣管向下以暴露聲門裂，使導管順利通過氣管,醫(yī)護配合,插官成功后護士立即用復蘇囊連接氣管導管加壓給氧，醫(yī)生則用手固定住氣管導管，同時聽診兩肺呼吸音是否對稱，調(diào)整氣管導管位置，直至確認導管位置恰當后，再用膠布固定。醫(yī)護協(xié)助擺好患者體位，調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)后連接呼吸機機械通氣。,氣管插管并發(fā)癥插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引