,兇險型前置胎盤的治療進展,趙虎 林永紅 2017.9,兇險性前置胎盤概述,PART1,引言,腹主動脈球囊優(yōu)越性及具體使用注意事項,PART3,交流內(nèi)容,兇險型前置胎盤治療方案的演變及改進,PART2,彩色多普勒下介入治療的探討,PART4,病例分享,PART1,PART5,剖宮產(chǎn)率最高的國家中國,2011年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查報告指出，中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，目前50%以上，為世界一 世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15%，目前，美英等國的剖宮產(chǎn)率均在警戒線以下，日本僅為7%。而中國的總剖宮產(chǎn)率為46.5%，剖宮產(chǎn)率超過世界警戒線3倍多，胎 盤植入發(fā)生率近年已高達(dá)1/533（孕產(chǎn)婦） （中華醫(yī)學(xué)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）胎盤植入診療指南2015,PART 1 引言,PART 1 兇險性前置胎盤概述,1993年，學(xué)者Chattopadhyay等提出定義：胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，伴有或不伴有胎盤粘連，植入。胎盤不規(guī)整，松脆易出血。前置胎盤+胎盤附著切口瘢痕處=兇險型前置胎盤Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156. .,兇險特殊類型,完全性前置胎盤侵犯子宮頸管，胎盤大面積穿透性植入，胎盤完全種植于子宮下段致使子宮下段明顯擴張，整個子宮呈啞鈴狀，無論是否有剖宮產(chǎn)史，均納入“兇險性前置胎盤”的范疇來管理。,流行病學(xué),瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍。一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例59.2%在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%胎盤植入發(fā)生率為：1：2500（2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會）2006年胎盤植入發(fā)生率為1：210（2008年Stafford)美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,前置胎盤伴植入示意圖,PART 2 兇險性前置胎盤概述,胎盤植入分型,根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理分型可分為：1.胎盤粘連placenta accreta）：植入較淺胎盤與宮壁肌層接觸（胎盤絨毛組織粘連于子肌壁但并未侵入子宮肌層2.胎盤植入（placenta increta） ：植入較深，胎盤絨毛組織侵入子宮深部肌層3.胎盤穿透（placenta percreta）：植入更深者，胎盤穿透宮壁肌層，甚至子宮漿膜層，甚至侵入子宮比鄰器官。,胎盤植入標(biāo)本及病理,PART 2 兇險性前置胎盤概述,美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會（SMFM）建議的胎盤植入超聲表現(xiàn)：1.正常胎盤后低回聲區(qū)缺失2.胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣表現(xiàn)；3.血管或胎盤組織穿透子宮-胎盤界面，膀胱子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面。4.胎盤后子宮肌層厚度1mm；5.應(yīng)用三維能量多普勒超聲基本斷面掃查觀察到大量血管交匯網(wǎng)絡(luò)。SMFM.Placenta accreta .AmJ Obstet Gynecol 2010.430-439,胎盤植入B超診斷,經(jīng)陰道超聲前壁胎盤植入伴子宮漿膜-膀胱壁分界消失,胎盤植入的MRI診斷,根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層：內(nèi)層偏暗，低強度信號層（脫模層），中間高強度信號層（子宮肌層）和外側(cè)低強度信號層（子宮漿膜層）。若內(nèi)側(cè)低強度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有時侵入，胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診。Maldjian 等提出胎盤植入的MRI分類法：(1)0型：子宮肌層厚度正常（2）1型;胎盤粘著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入（3）2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合（4）3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官，結(jié)構(gòu),PART 2 兇險性前置胎盤概述,兇險性前置胎盤-危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血胎盤植入休克DIC子宮切除羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒的生命（母親死亡率達(dá)7%） 怎樣控制出血及降低子宮切除率？,PART 1 兇險性前置胎盤概述,胎盤植入診療指南 （2015年）,擇期剖宮產(chǎn)為目前處理前置胎盤的首選分娩時機：推薦妊娠34-36周分娩，可改善母兒結(jié)局分娩方式： 1.剖宮產(chǎn)：胎盤植入患者多為剖宮產(chǎn)分娩，尤其合并前置胎盤和其他剖宮產(chǎn)指征 2.陰道分娩，主要見于產(chǎn)前未診斷而分娩后才確診胎盤植入者。 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會,PART 2 治療方法演變及介入改進,兇險性前置胎盤治療方案演變,兇險型前置胎盤出血由于個體差異、臨床情況復(fù)雜，且血竇大量開放出血迅速兇猛，短時間內(nèi)即可有致命性出血，平均失血量約 3 0005 000 mL ，有時在胎兒娩出前患者即進入休克狀態(tài)；但目前針對兇險型前置胎盤國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的指南或流程，仍強調(diào)必須個體化處理 ，盡可能減少產(chǎn)時、產(chǎn)后出血、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，能否保留生育功能仍是處理兇險型前置胎盤重點考慮的問題。,PART 2 治療方法演變及介入改進,胎盤附著處出血（子宮下段)的處理局部縫合宮腔球囊壓迫或碘伏紗條宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動脈或子宮動脈上行支子宮壓迫縫合B-Lynch縫合，方塊縫合等（被動）介入治療：髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞風(fēng)險：子宮切除率高，易發(fā)生大出血，DIC甚至生命危險-醫(yī)患糾紛,傳統(tǒng)治療方法-剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)后行子宮動脈栓塞,Medajan 2 型，因“產(chǎn)前突發(fā)陰道流血”行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中大出血，3000mL，術(shù)后行介入手術(shù)，因DIC栓塞治療無效，子宮局部發(fā)生卒中，ACT 1000秒,局部卒中,剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入治療,近來也有學(xué)者為減少這類患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血，對盆腔血管栓塞方法進行了改進，不是在出現(xiàn)大出血后被動地進行盆腔血管栓塞，而是在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行放入子宮動脈或者髂內(nèi)動脈預(yù)置管，然后再進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，待胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效地減少出血并降低子宮切除的風(fēng)險。Bouvier A, Sentilhes L, Thouveny F, et alPlanned caesarean in the interventional radiology cath lab to enable immediate uterine artery embolization for the conservative treatment of placenta accretaJClin Radiol, 2012, 67(11): 1089-1094 張功霖, 姜永能, 馬潤玫, 等. 髂內(nèi)動脈球囊臨時置入在五例兇險性 楊帆. 兇險性前置胎盤78例臨床分析J. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 8 (9) ：74-75.,常見球囊封堵術(shù)位置,1.腹主動脈腎動脈平面2.腹主動脈腎動脈平面以下3.髂總動脈4.髂內(nèi)動脈5.子宮動脈,1,2,3,4,5,5,兇險型前置胎盤動脈球囊預(yù)置位置調(diào)整,是否調(diào)整封堵位置？,PART2,兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)聯(lián)合暫時腹主動脈球囊應(yīng)用背景,Edwards 等人于1953年開發(fā)的，最初用于外科治療腹主動脈瘤、外科手術(shù)中出血和急性創(chuàng)傷出血性休克，控制術(shù)中出血療效滿意。 暫時性球囊腹主動脈封堵術(shù)廣泛應(yīng)用于骶尾部腫瘤切除術(shù)，以控制術(shù)中出血 -Yang L, Chong-Qi T, Hai-Bo S, et al. Appling the abdominal aortic-balloon occluding combine with blood pressure sensor of dorsal artery of foot to control bleeding during the pelvic and sacrum tumors surgery. J Surg Oncol. Jun 1 2008; 97(7):626-628.-Luo Y, Duan H, Liu W, et al. Clinical evaluation for lower abdominal aorta balloon occluding in the pelvic and sacral tumor resection. J Surg Oncol. Sep 2013; 108(3):148-151.,PART2,剖宮產(chǎn)聯(lián)合暫時性腹主動脈球囊封堵術(shù),Chattopadhyay等首先通過8.5F動脈鞘采用18 mm 5 cm球囊封堵腹主動脈，成功控制一例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血為減小動脈鞘尺寸，Panici al. 雙側(cè)股動脈置管采用兩支8F動脈鞘，兩球囊導(dǎo)管并攏阻斷腹主動脈控制前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血-Chattopadhyay SK, Kharif H, Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Dec 30 1993; 52(3):151-156.-Panici PB, Anceschi M, Borgia ML, et al. Intraoperative aorta balloon occlusion: fertility preservation in patients with placenta previa accreta/increta. J Matern Fetal Neonatal Med. Dec 2012; 25(12):2512-2516.,PART3,腹主動脈球囊阻斷術(shù)分類,腹主動脈球囊阻斷分類：腹主動脈阻斷術(shù)可分為血管外阻斷術(shù)和血管內(nèi)球囊封堵術(shù)。 血管外阻斷術(shù)主要步驟為取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分離，直至暴露出脊柱前方的腹主動脈，游離出長度約1 cm的腹主動脈，使用橡皮管，阻斷時收緊阻斷帶，將彈性橡皮管推至緊貼腹主動脈并加壓。然后用止血鉗鉗夾阻斷帶尾端以固定，以觸髂總動脈搏動剛消失為阻斷成功。血管外阻斷術(shù)創(chuàng)傷大，所需時間較長13血管內(nèi)阻斷術(shù)根據(jù)阻斷平面可分為1.高位阻斷（ 膈下腹腔干動脈之上，T12 水平) 2.中 段 ( 中位，腎動脈之上，L2水平) 3.下段( 低位，髂總動脈之上，L4水平),(順應(yīng)性),順應(yīng)型,非順應(yīng)型,，,目前較多的作者報道在兇險性前置胎盤的應(yīng)用中將球囊置于腹主動脈腎動脈平面以下，確認(rèn)雙側(cè)腎動脈血流不受影響國內(nèi)有作者報道，將腹主脈球囊置于低位腹主動脈可減少兇險性前置胎盤術(shù)中出血，術(shù)中平均出血量1 038 ml，但子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動脈，低位腹主動脈放置球囊無法阻斷卵巢動脈，因此，亦有報道將腹主脈球囊置于腎動脈開口水平的中位腹主動脈，高位腹主動脈球囊有利于封堵卵巢動脈及其側(cè)支循環(huán)，進一步使胎盤剝離面出血量減少，有報道稱可使兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量減少至 (586 355) ml,.,李世德，李劍，韋瑋. 低位腹主動脈外阻斷的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究J中國脊柱脊髓雜志，2010，20（8）：681-684. 李青青，張建平，胡睿，等. 低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用J實用放射學(xué)雜志，2016，32(6):938-941,球囊封堵位置,全身不同器官對熱缺血耐受時間,腦 5分鐘 腎臟 45分鐘 心臟 10分鐘 盆腔器官 60分鐘 四肢 90分鐘 脊髓 30分鐘在非妊娠正常情況下，體內(nèi)各主要器官與部位血流量占心輸 出量 比例 大約如下 ：腦 15、心 5、腎 16 腹腔內(nèi)臟 24、四肢約占30(估計雙下肢 占該 30 中的70)。 據(jù)此估計 ，上段AAC 所阻斷的血流量約占心輸出量的 61 ，中位約為37，低位約為211。目前較多的作者報道在兇險性前置胎盤的應(yīng)用中將球囊腹主動脈腎動脈水平以下，確認(rèn)雙側(cè)腎動脈血流不受影響Wahlberg 2等2002 年報道對 60 例腎上或與腎平行(腎門) 區(qū)的腹主動脈阻斷 ,平均 (38 17) min，認(rèn)為腎上主動脈阻斷 50min 是安全與可耐受。Eisenkop 等3 報道在 13 例卵巢癌等婦科術(shù)中采用 A A C平均 阻斷 45m in (26 60m in )，術(shù) 時155min (90280min) ，未發(fā)生 A AC 相關(guān)并發(fā)癥.鄧美海等觀察小豬高位腹主動脈阻斷 1 小時所引起 的肝、腎、小腸等內(nèi)臟缺血再灌注損傷時發(fā)現(xiàn)上述內(nèi)臟器官損傷，脊髓壞死導(dǎo)致雙下肢癱瘓不能恢復(fù)41曲度，曲強，張弦. 腹主動脈阻斷術(shù)臨床原理及其上中下段安全時限探討J. 海南醫(yī)學(xué), 2009,20(1):10-132 Wahlberg E ， Dimuzio R, etal ： Aortic clamping during elective operation s for infrarenal disease ： The influence o f clamping time on renal function ， J Vascular Surg，2002 ，36 ：13 183 Eisenkop SM ，Spirtos N MReduction of blood loss during extensive pelvic procedures by aortic clam ping A preliminary Report，Gynecologic oncology ，2003,88:80-844鄧美海，區(qū)慶嘉 ，黃洪濤，等腹主動脈阻斷導(dǎo)致內(nèi)臟缺血再灌注損傷的研究J中華實驗外科雜志，199916(40)：317-318,PART3,球囊封堵術(shù)阻斷時機及封堵時間,腹主動脈球囊封堵術(shù)阻斷時機及封堵時間：目前關(guān)于在剖宮產(chǎn)術(shù)中的球囊封堵時間尚存爭議，時機：目前存在切開子宮壁同時充盈球囊阻斷血供和娩出胎兒同時充盈球囊阻斷血供兩種方法 時間：Wahlberg等于2002年對60例腎上或與腎平行( 腎門) 區(qū)的腹主動脈進行阻斷，平均阻斷時間(38 17) min，其認(rèn)為腎上主動脈阻斷50 min是安全且可耐受的。Eisenkop等24報道在13例卵巢癌等婦科術(shù)中采用AAC進行阻斷，平均阻斷時間45 min(2660 min)，手術(shù)時長155 min (90280 min) ，未發(fā)生 AAC相關(guān)并發(fā)癥。鄧美海等25研究發(fā)現(xiàn)小豬高位腹主動脈阻斷1 h后，肝、腎、小腸等內(nèi)臟發(fā)生了缺血再灌注損傷，且脊髓壞死導(dǎo)致雙下肢癱瘓不能恢復(fù)，其還發(fā)現(xiàn)先阻斷 30 min后再灌注60 min的腎上動脈阻斷再灌注，可引起腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)血流減少同時伴隨內(nèi)源性NO合成顯著減少；作者建議在臨床上，一次性持續(xù)腹主動脈阻斷的安全時限為：高位、中位與低位腹主動脈均不能輕易超過30 min。 Wahlberg E, Dimuzio PJ, Stoney RJ. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: The influence of clamping time on renal functionJ. J Vas Surg，2002，36（1）：13-1824 Eisenkop SM, Spirtos NM, Lin WC, et al Reduction of blood loss during extensive pelvic procedures by aortic clamping-a preliminary reportJ. Gynecol Oncol,2003,88(1):80-84. 鄧美海，區(qū)慶嘉，黃洪濤，等腹主動脈阻斷導(dǎo)致內(nèi)臟缺血再灌注損傷的研究J中華實驗外科雜志，1999，16(40) ：317-318.,5. 腹主動脈球囊封堵術(shù)球囊充盈量：使用DSA血管機配置的徑線測量軟件計算阻斷部位腹主動脈的直徑，選取直徑大于測量數(shù)值1 2 mm的球囊導(dǎo)管非順應(yīng)性球囊(16 mm 或18 mm)（Bard Peripheral Vascular，Inc），球囊充盈量通過趾脈氧監(jiān)測血氧飽和度降為0，足部脈搏消失為依據(jù)來 (15-18mL)順應(yīng)性球囊導(dǎo)管( 注：球囊擴張后最大直徑32 mm ，長 度 36 mm)置于低位腹主動脈，報道充盈量以捫及未穿刺側(cè)股動脈搏動消失為依據(jù)，充盈量為4.58.0 ml 不等鎮(zhèn)萬新，竇永充，棘萬鵬, 等. 球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷術(shù)控制骨盆及下腰椎腫瘤手術(shù)出血J.中華骨科雜志，2001,21（8）：468-470.王艷麗，段旭華，韓新巍，等，球囊暫時封堵腹主動脈在兇險性前 李青青，張建平，胡睿，等. 低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用J實用放射學(xué)雜志，2016，32(6):938-941.,6. 抗凝藥物使用： 自妊娠第3 個月開始，凝血和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，且這種變化隨孕周的增加而加劇，血漿纖維蛋白原和部分凝血因子增加，腹主動脈內(nèi)球囊作為異物置于主動脈內(nèi)，極易形成血栓而導(dǎo)致動脈栓塞。有報道提及腹主動脈球囊應(yīng)用過程中存在血栓形成的病例。華法林是最常用的口服抗凝藥物，但由于華法林存在治療窗窄、個體差異大、易發(fā)生食物與藥物相互作用，圍手術(shù)期一般不用華法林低分子肝素只能結(jié)合抗凝血酶，通過抑制凝血酶因子Xa的活性而有效抑制血栓形成，對其他凝血因子影響小，較少出現(xiàn)出血和血小板減少并發(fā)癥 新型口服抗凝藥如利伐沙班等的臨床試驗研究證明其具有良好的血栓預(yù)防效果，且不增加出血風(fēng)險，達(dá)到既能降低血栓形成風(fēng)險，又能減少圍手術(shù)期出血的目的，但在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用尚需進一步研究殷茵，孫麗洲. 子癇前期凝血狀態(tài)評估及抗凝治療J實用婦產(chǎn)科雜志，2014,30（11 ）:803-805. 李曉燕，王曉黎，李蕾, 等. 低位腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用價值J國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2016,43 (3):291-293.,7. 應(yīng)用腹主動脈球囊封堵術(shù)的胎兒安全性：盡管國際輻射防護委員會認(rèn)為低于150 mGy 的X 線輻射劑量對胎兒是安全的；然而，是否會增加兒童罹患癌癥的風(fēng)險仍存在爭議，B 超引導(dǎo)下可讓介入手術(shù)于剖宮產(chǎn)術(shù)中不接觸射線。 Wakeford R. Childhood leukaemia following medical diagnostic exposure to ionizing radiation in utero or after birthJ. Radiat Prot Dosimetry, 2008,132(2):166-174. doi: 10.1093/rpd/ncn272.38 Schulze-Rath R, Hammer GP, Blettner M. Are pre- or postnatal diagnostic X-rays a risk factor for childhood cancer? A systematic reviewJ. Radiat Environ Biophys, 2008,47(3):301-312. doi: 10.1007/s00411-008-0171-2.,超聲介導(dǎo)腹主動脈預(yù)置球囊控制術(shù)中出血文獻(xiàn)復(fù)習(xí),N. Usman et al.Intra-aortic balloon occlusion without fluoroscopy for severe postpartum haemorrhage secondary to placenta percretaE. Svik et al.The u