腎病綜合征,診斷標準,尿蛋白超過 3.5g/d或50mg/Kgd(本病的最基本特征是大量蛋白尿) ；血漿白蛋白低于30g/L；水腫；血脂升高。Chol230mg%(5.98mmol/l),TG200mg%(2.2mmol/l), LDL160mg%(4.16mmol/l)。 HDL男性35mg%（091mmol/l）,女性45mg%(1.17mmol/l)。 四項中有一項達標即為高脂血癥。 其中 兩項為診斷所必需。,分類和常見病因,繼發(fā)性先天性因素,系統(tǒng)性疾?。篠LE、HSP、干燥綜合癥、結節(jié)性多動脈炎、壞死性血管炎等；代謝性疾病：DM 、甲狀腺疾病、腎淀粉樣變性等；感染性疾病：細菌（細菌性心內(nèi)膜炎、梅毒、麻風等）/病毒（乙型肝炎、巨細胞病毒）感染；藥物中毒/過敏：海洛因、青霉胺；新生物：實體瘤(癌或肉瘤)、淋巴瘤及白血?。ê谓芙鹗喜　⒍喟l(fā)性骨髓瘤等）；遺傳性疾病:Alports綜合征、先天性NS 、 Fabrys等；其他:妊娠高血壓綜合征、腎移植慢性排斥 、腎A狹窄等.,病理生理,一、大量蛋白尿： 正常情況：腎小球濾過膜分子屏障及電荷屏障作用。兩者受損、尤其電荷屏障受損：腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性原尿中蛋白，當遠超過近曲小管回吸收量時大量蛋白尿。,凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,二、血漿蛋白減低：1、血漿白蛋白減少： .白蛋白從尿中丟失; .部分白蛋白在近曲小管上皮被分解; .肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當其合成不足以克服丟失和分解時低白蛋白血癥。 腎病綜合征時胃腸道粘膜水腫導致蛋白質攝入,加重了低白蛋白血癥。,2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。,三、水腫 水腫形成機理：血漿膠體滲透壓下降：血漿白蛋白血漿膠體滲透壓水腫、循環(huán)血容量、血漿腎素-血管緊張素水平；鈉水潴留：50%患者的血容量正?；蛟黾樱獫{腎素水平正?；蛳陆?，提示原發(fā)性腎性鈉水潴留因素在水腫中起一定作用，這種腎性鈉水潴留作用不依賴于血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平。,四、高脂血癥： 血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高與低蛋白血癥并存。 高脂血癥的發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用減弱有關。,正常腎小球圖譜,a入球小動脈b出球小動脈c腎小囊基底膜d壁層上皮細胞e腎小囊腔fGBMg臟層上皮細胞 h 內(nèi)皮細胞 i系膜,正常腎小球病理圖片,a腎小球基底膜b腎小囊腔c臟層上皮細胞d GBM e內(nèi)皮細胞 f系膜細胞,PASM染色,HE染色,PAS染色,PAS染色,正常腎小球病理圖片,HEX200,正常腎小球病理圖片,正常腎小球病理圖片,MassonX400,正常腎小球病理圖片,PASMX400,原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征,一、微小病變型腎?。?、病理：光鏡：腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合。這是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。,一 微小病變?。∕CD） 光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。 免疫熒光：陰性。 電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物。,PASM染色,、,2、臨床特征：A：男性多于女性，好發(fā)于兒童， 典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅15%左右患者伴鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿; 無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，嚴重鈉水潴留時可有一過性高血壓及氮質血癥。,B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質激素治療敏感，但本病復發(fā)率高，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可轉變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而轉變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。 成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。,二、系膜增生性腎小球腎炎：1、病理：光鏡：腎小球系膜細胞和基質彌漫增生。免疫熒光：可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。 IgA腎病以IgA沉積為主， 非IgA以IgG或 IgM沉積為主，均常伴C3沉積，沉積在腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁，呈顆粒樣沉積。電鏡：系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。,二 系膜增生性腎炎（MespGN） 光鏡:系膜細胞及系膜基質彌漫增生.免疫熒光:IgA沉積為主或IgG/IgM沉積為主，均常伴C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積 電鏡:系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物,MASSON染色,MASSON染色,2、臨床特征 ：A：此型腎炎在我國發(fā)病率高，男性多于女性，好發(fā)于青少年， 可于上呼吸道感染后急性起病，也可隱匿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征， IgA腎病者幾乎均有血尿。 隨著腎臟病變程度的加重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。,B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關，輕者治療效果好，與微小病變型腎病相似，重者對治療反應差。,三、系膜毛細血管性腎小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）1、病理：光鏡：系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”，基膜增厚、不均勻。免疫熒光：常見大量C3，伴或不伴IgG呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物。,三.系膜毛細血管性腎炎MCGN ,又稱膜增生性腎炎(MPGN) 光鏡：系膜細胞及系膜基質彌漫重度增生，并插入到基膜與內(nèi)皮細胞 間，使毛細血管袢（小球小動脈分支）廣泛呈現(xiàn)雙軌征（內(nèi)皮 下新生的基底膜與原基底膜） 免疫熒光：常見大量C3，伴/不伴IgG,呈顆粒樣,沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁 電鏡： 于系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見 電子致密物。,PASM染色,2、臨床特征： 男性多于女性，好發(fā)于青壯年，有前驅感染者發(fā)病較急，否則起病隱匿。多表現(xiàn)為腎病綜合征 ，幾乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。 本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質激素及細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。,四、膜性腎病：1、病理：光鏡：腎小球彌漫性病變。早期病變：免疫復合物在基底膜上皮細胞側沉積；典型病變：免疫復合物刺激基底膜產(chǎn)生釘突樣反應；晚期病變：基底膜廣泛增厚固縮。免疫熒光：IgG和C3呈細顆粒狀在腎小球毛細血管壁沉積。電鏡：早期見基底膜上皮側有排列整齊的電子致密物,若釘突形成,常伴廣泛足突融合,四.膜性腎病(MN) 光鏡 :呈彌漫病變,病程早期僅于基膜上皮側見到許多排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色),后期沉著的CIC刺激基底膜,產(chǎn)生釘突樣反應,基底膜漸增厚,并向上皮側伸出釘突,(嗜銀染色). 免疫熒光: IgG及C3呈均勻一致的細小顆粒于腎小球毛細血管壁沉積. 電鏡: 基膜上皮側可見許多排列整齊的電子致密物,若釘突已形成,在致密物間可見釘突,足突上皮細胞常廣泛融合.,2、臨床特征： 男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病510年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。 少數(shù)患者可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病，糖皮質激素及細胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：1、病理：局灶性：即部分腎小球。 節(jié)段性：即每個腎小球的部分毛細血 管袢。光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布 ，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）相應腎小管萎縮、腎間質纖維化。免疫熒光：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合。,五.局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs) 光鏡：病變呈局灶節(jié)段分布，常首先侵犯旁髓腎小球的近血管極部位。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化（系膜基質增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）及玻璃樣變，相應的腎小管萎縮，腎間質纖維化。 免疫熒光：受累節(jié)段中可見IgM及C3呈團塊樣沉積. 電鏡：腎小球（包括光鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的腎小球）上皮細胞廣泛突出融合。,Masson染色,經(jīng)典型,頂端型,塌陷型,周緣部,2、臨床特征：A：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉變而來。主要表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿或肉眼血尿。常有高血壓和腎功能減退，可伴腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。,B： 對糖皮質激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。,并發(fā)癥,一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質丟失導致的蛋白質營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。,二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起；2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成；3、血小板功能亢進；4、利尿劑和糖皮質激素 加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預后。,三、急性腎衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復。機制：腎間質高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球濾過率驟然減少，導致急性腎實質性腎衰竭。表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。,1腎外因素:腎前性血流動力學改變，如失血/失水/低血壓等；腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）；尿路梗阻；腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質性腎炎）。2.腎內(nèi)因素:腎間質水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，尿流減慢；蛋白管型堵塞了腎小管；腎素分泌增高及腎內(nèi)血管收縮，血流量下降；某些因素導致腎臟缺血或者腎毒性作用，產(chǎn)生急性腎小管壞死；急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，及腎功能迅速下降。 個別腎實質性AFR常發(fā)生于NS復發(fā)時，無任何誘因，多無低血容量，用膠體液擴容常無利尿作用。年齡多在50歲以上，病理多為MCD還有MespGN、 MN 、 MCGN 、 IgAGN 、 新月體腎炎。,四、蛋白質及脂肪代謝紊亂： 長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩； 免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致 感染； 金屬結合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅）缺乏； 內(nèi)分泌素結合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂； 藥物結合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。,高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質病變。,診斷,一、確診腎病綜合征。二、1、確認病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征； 2、病理診斷：最好能進行腎活檢，作出病理診斷。三、判定有無并發(fā)癥。,鑒別診斷（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）,一、過敏性紫癜腎炎： 好發(fā)于青少年，男多于女,春秋多發(fā)，有前軀癥狀。有典型的皮膚紫癜（多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感,7-14天漸退），可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后14周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎： 好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、溶貧、白細胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。,三、糖尿病腎?。?好發(fā)于中老年，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（-3期增殖性視網(wǎng)膜病變PDR）改變有助于鑒別診斷。,四、腎淀粉樣變性： 好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。,五、骨髓瘤性腎?。?好發(fā)于中老年，男性多見?？捎卸喟l(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上）并伴有質的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。,六、乙型肝炎病毒相關性腎炎 多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)，膜性腎病常見，其次為MCGN。 診斷標準：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并排外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中找到HBV抗原。,治療,一、一般治療：1、有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。2、正常量1g/(kgd)的優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿，促進腎臟病變進展故目前不主張應用。,3、熱量要充分（30 50kcal/Kgd）。 水腫時低鹽（3g/d）。 少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維的飲食。,二、對癥治療：（一）利尿消腫：1、噻嗪類利尿劑：服用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用。2、潴鉀利尿劑：適用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用。3、袢利尿劑：應用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用。,4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量400ml/d）者應慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。,5、血漿或白蛋白靜脈輸注：作用：提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。適應癥：嚴重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。,血漿或白蛋白靜脈輸注注意：1、血漿制品不可輸注過多。因為輸入的蛋白均將在2448小時內(nèi)由尿中排出，可導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響糖皮質激素療效，延遲疾病緩解，重者可損傷腎功能。2、對伴有心臟病的患者應慎用此法，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。,6、其它：短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無效者。腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴重腹水患者，必須嚴格無菌操作。 對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,（二）減少尿蛋白： 持續(xù)性大量蛋白尿可導致腎小球高濾過，加重腎小管-間質損傷，促進腎小球硬化。減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。,1、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。,三、主要治療抑制免疫與炎癥反應：（一）糖皮質激素（簡稱激素）： 作用機理：可能是1、抑制淋巴系統(tǒng)，從而抑制免疫反應過程；2、抑制炎癥反應，降低腎小球基底膜的通透性，減少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，發(fā)揮利尿作用。,糖皮質激素使用原則和方案一般是：1、起始足量：常用潑尼松1mg/(kgd),口服8周，必要時可延長至12周；2、緩慢減藥：足量治療后每12周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。3、長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。,激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。,根據(jù)患者對糖皮質激素的治療反應分為：激素敏感型：用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解；激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)；激素抵抗型：激素治療無效。,糖皮質激素副作用： 患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質疏松、上消化道出血等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。 因此需嚴密觀察，加強監(jiān)測，及時處理。,（二）細胞毒藥物： 適應癥：可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。,1、環(huán)磷酰胺： 是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物。作用機理：在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。,用法：200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2mg/(kgd),分12次口服。累積量：達68g后停藥。副作用：骨髓抑制、中毒性肝損害、性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應、出血性膀胱炎。,2、氮介：副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：作用弱，少用。,（三）環(huán)孢素：作用機理：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞。適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。用法：5mg/(kgd)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100200ng/ml，2 3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。,、麥考酚嗎乙酯（MMF）：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.52g/d,分12次口服,共用36月,減量維持半年。該藥對部分難治性NS有效。,根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素（初治者可單用激素治療）或合用細胞毒藥物（療效差或反復發(fā)作者），力爭達到完全緩解。2、膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹毎舅幬锓e極治療；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。,膜性腎病： 單用激素無效,必需激素聯(lián)合烷化劑。 效果不佳可試用小劑量CSA，一般用藥應在半年以上； 也可與激素聯(lián)合應用。 早期膜性腎病療效相對較好；若腎功能嚴重惡化，Scr354mol/L或腎活檢示有嚴重間質纖維化則不應上述治療； 激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有進展高危因素的患者，如嚴重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質較重的可逆性病變等，應予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用ACEI降蛋白尿，病情無好轉再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。,局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用CSA。系膜毛細血管性腎小球腎炎：長期足量激素治療可延緩部分兒童腎功能惡化。對成年人，目