七、結 胸 證,大結胸證,小結胸證,熱實結胸,寒實結胸, 結胸辨證,【原文】,【提要】,問曰：病有結胸,有臟結,其狀何如？答曰：按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。（128）,論述結胸的辨證及其成因,病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。（131）,【分析】, 結胸證特征：,痰水結于中,關脈沉,寸脈浮,按之痛,表邪內陷與痰水相結,里有痰水, 身體有所痛,有形實邪阻滯,（邪與痰水相結）,候上焦, 陽熱甚,在胸,候中焦, 脈沉而有力,反下之,病發(fā)于陽, 結胸證成因:,病發(fā)于陰,反下之,因作痞,熱入因作結胸,氣機壅滯,不當下而下,表,(病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽),里,里有可下之證亦有不可下者,(中焦虛寒),(陽明燥結),邪熱內陷,與痰水相結,邪結于胸膈,徒傷中陽, 熱實結胸證,大結胸證,太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱,動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛，發(fā)熱，微盜汗出,而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲,膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134),【原文】,【提要】,論述結胸證病因及證治以及發(fā)黃病因癥狀。,【分析】,太陽病,脈浮而動數(shù), 辨表未解:,表邪化熱有內傳之勢,頭痛,發(fā)熱,微盜汗出,反惡寒,陽熱較甚,浮則為風,動則為痛,數(shù)則為熱,為虛,風寒在表,身體必有疼痛,非正虛,指無形之邪,表未解,有一分惡寒,便有一分表邪未解,+,寐則衛(wèi)行于陰，外衛(wèi)不固,熱蒸則液泄, 辨誤下變證:,動數(shù)變遲,膈內拒痛,短氣煩躁,心中懊憹,邪熱內結氣機窒塞,陽氣內陷,胃中空虛客氣動膈,泄熱,逐水,破結,心下因硬,結胸,病機：,表邪,熱邪,主證,水熱互結,氣機壅滯,治法：,方藥:,大陷胸湯,芒硝,甘遂,大黃,注意:,峻逐水飲,泄熱蕩實破結,本方為湯劑,但甘遂為末沖服： 瀉下成分不溶于水;,甘遂用量：一錢匕1.5g,甘遂有毒,瀉下峻猛,當中病即止： “得快利,止后服”, 辨濕熱發(fā)黃證:,但頭汗出,余處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發(fā)黃,治法:,濕不得下泄,濕熱郁蒸,熱不得泄越,本條文中“表未解”與“醫(yī)反下之”是結胸與發(fā)黃證 的主要成因,即表邪不解而誤下之，由于體質不 同,出現(xiàn)結胸與發(fā)黃二種不同轉歸。,清熱利濕,(陽明篇),【原文】,【提要】,傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）,再論大結胸證的辨治。,【分析】,脈沉而緊,心下痛,按之石硬,結胸熱實,病位,熱邪與水飲互結于胸脘,水熱互結,氣滯甚竇,病性,沉主里,緊主痛,傷寒六七日,病機:,表邪內陷,水熱互結胸脘,治法:,泄熱,逐水,破結,大陷胸湯,熱結在里,傷寒十余日：,復往來寒熱,少陽未解,當伴嘔逆,心煩,心下急,或胸脅苦滿,陽明里熱氣壅,大便硬結難下或不通,少陽兼陽明里實,大柴胡湯,【提要】,大結胸與大柴胡證的辨證,【分析】,膽胃熱郁氣滯,【原文】,傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）,結胸,無大熱,心下硬滿疼痛,按之石硬,但頭微汗出,熱與水結,郁蒸于上,大陷胸湯,異于往來寒熱 及蒸蒸發(fā)熱,水熱互結胸膈,熱陷水中,太陽病,重發(fā)汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。(137 ）,【原文】,【提要】,【分析】,大結胸證水熱邪氣彌漫胸腹重證的辨治。,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近,泄熱逐水破結,水熱互結,腸腑不通,熱傷津液,極似陽明燥結,水熱互結彌漫上下,大陷胸湯,水熱互結,津不上承,主證,治法:,熱實結胸 重證,胃十二指腸潰瘍穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎；,胸膜炎；,【臨床運用】,腦膜炎;,腸梗阻;,急性胰腺炎;,絞窄性腸疝。,結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。(131),水熱互結,【原文】,【提要】,【分析】,實熱結胸邪結部位偏上的證治,以方測證, 大陷胸丸證,結胸者,項亦強,如柔痙狀,當見胸脅或心下硬滿疼痛,(省文),治法:,瀉熱逐水,峻藥緩用,病勢偏上,“在上者,治宜緩.”,方藥:,大陷胸湯+杏仁、葶藶子、白蜜,=,內經,大陷胸丸,大陷胸丸藥物雖較大陷胸湯為多,但諸藥為丸煮服, 使藥力緩行,祛邪不傷正。,杏仁,葶藶子,白蜜,利肺氣,瀉水邪,甘緩,令藥力緩行,大陷胸丸,方藥:,大陷胸湯,肺居胸中,氣不得展舒,【臨床運用】,臨床上凡慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、胸膜炎、氣胸等，屬水熱互結，病勢向上而形證俱實者，皆以本方化裁治之。,釋疑:,131條：,135條:,137條:,結胸證邪結部位偏高,病勢偏上,見“項強如柔痙狀”,類似于太陽病經脈郁滯之象；,水熱互結胸脅,類似于少陽兼陽明里實之大柴胡湯證,但從“無大熱”、“但頭汗出”斷為水熱互結；,水熱互結,彌漫上下,“不大便五六日,舌上燥而渴,日甫所小有潮熱”,極似陽明燥結,但非“繞臍痛”,而是“從心下至少腹硬滿而痛不可近”,從而斷為水熱互結。,【原文】,【提要】,【分析】,結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(132),結胸證悉具,煩躁者亦死。(133),論述大結胸證預后 。,脈浮大,無力,有力,正已衰,兼表未解,宜扶正祛邪,宜先解表,禁下,妄下,引邪深入正氣更傷,死,攻補兩難,132：,133：,結胸證悉具,煩躁,正氣散亂,無力抗邪,躁擾不寧,邪勢鴟張, 小陷胸湯證,正在心下,小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138),痰熱互結心下之證治。,【原文】,【提要】,【分析】,按之則痛,脈浮滑,陽熱甚,主痰,小結胸病,胃脘部,范圍小而局限,疼痛輕,不按不痛,痰熱互結,痰熱互結心下氣機壅滯不行,方藥：,小陷胸湯,黃連一兩,半夏半升,栝樓實大者一枚,苦寒瀉熱,辛溫化痰開結,甘寒潤滑,導滌痰熱下行,約60g,治法：,清熱滌痰開結,病機：,痰熱互結,大小結胸證鑒別比較,【臨床運用】,本方不僅能清熱滌痰,且能緩下,治療胃脘痞滿脹痛,饑不能食,大便干結,苔黃膩,脈浮滑者效佳。,慢性胃炎,痰熱互結；,不寐；,陽痿；,肺心?。? 寒實結胸證,(三物白散證),寒實結胸,溫下寒實, 開其痰結,【原文】,【提要】,【分析】,寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯。白散亦可服。 (141),寒實結胸之證治.,病機,病位, 胸膈,癥狀, 心下硬滿而痛, 寒痰凝結于胸膈,無熱證,心煩懊憹,潮熱,舌上燥等,治法：,三物白散