艱難梭菌感染Clostridium difficile Infection,Clostridium difficile infection (CDI) is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming, toxinproducing bacterium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)： 1、金黃色葡萄球菌-抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎； 2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌； 3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜-產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）,定義,G+ 厭氧菌 芽孢 主要菌株： toxins A and B 流行菌株： binary toxin 重癥 死亡率 非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān),微生物學(xué)特性,OUTLINE,發(fā)病機(jī)制,1、初級膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)； 膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA （腸毒素）and TcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、 binary toxin 破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機(jī)體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINE,colonization resistance,alteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite,流行病學(xué),院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染 兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險(xiǎn)因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成人低。危險(xiǎn)因素 抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。,院內(nèi)感染： 82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險(xiǎn)反而更低，可能與無毒菌群感染后機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1 and FQR2。,院內(nèi)感染,社區(qū)獲得性感染,門診抗生素使用： CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)( P 15*109/L，CRP進(jìn)行性升高；肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，低白蛋白血癥(6cm,各種檢測方法靈敏度和特異性的比較,假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜 全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE,停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療 1、抗生素： 2、菌群調(diào)節(jié)治療 3、腸粘膜保護(hù)劑 4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT） 腸道菌群移植（IMT）,治療,IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案,諸福棠兒科學(xué)推薦CDI治療抗生素選擇方案,成人艱難梭菌感染治療,研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對重癥CDI而言，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。( P .02）；但最新III期臨床研究顯示，對所有患者而言，萬古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑( P = .034) 。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬古霉素遞減法”治療68周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時(shí)后癥狀無改善。,糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較,FMT療