腦梗塞指南解讀 克州人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室 1 院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院 目的是盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療或血管內取栓治療 一 院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能 1 一側肢體 伴或不伴面部 無力或麻木 2 側面部麻木或口角歪斜 3 說話不清或理解語言困難 4 雙眼向一側凝視 5 單眼或雙眼視力喪失或模糊 6 眩暈伴嘔吐 7 既往少見的嚴重頭痛 嘔吐 8 意障礙或抽搐 二 現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理 主要包括 處理氣道 呼吸和循環(huán)問題 心臟監(jiān)護 建立靜脈通道 吸氧 評估有無低血糖 應避免 非低血糖患者輸含糖液體 過度降低血壓 大量靜脈輸液 應迅速獲取簡要病史 包括 癥狀開始時間 若于睡眠中起病 應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間近期患病史 既往病史 近期用藥史 應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院 應包括能24h進行急診CT檢查 具備溶栓和 或 血管內取栓條件 推薦意見 對突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 I級推薦 C級證據(jù) 院前處理 2 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄 及時評估病情和快速診斷至關重要 醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道 盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者 目前多國指南倡導從急診就診到開始溶栓 door to drug 應爭取在60min內完成 有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間 Door to needletime DNT 美國心臟協(xié)會 美國卒中協(xié)會 AmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociation AHA ASA 則提出應將超過50 的靜脈溶栓患者的DNT時間縮短至60min以內 推薦意見 按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷 盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療 有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間 I級推薦 急診室處理 3 此部分內容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作 應重視早期處理和其后的病因 發(fā)病機制分型及管理 一 評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括 病史和體格檢查 影像學檢查 實驗室檢查 疾病診斷和病因分型等 一 病史和體征1 病史采集 詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要 若于睡眠中起病 應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間 其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征 血管及心臟病危險因素 用藥史 藥物濫用 偏頭痛 癇性發(fā)作 感染 創(chuàng)傷及妊娠史等 2 般體格檢查與神經系統(tǒng)檢查 評估氣道 呼吸和循環(huán)功能后 立即進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)檢查 3 用卒中量表評估病情嚴重程度 常用量表有 1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 theNationalInstitutesofHealthStrokeScale NIHSS 是目前國際上最常用量表 2 中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表 1995 3 斯堪的納維亞卒中量表 ScandInavIanStrokeScale SSS 急性期診斷與治療 4 二 腦病變與血管病變檢查1 腦病變檢查 1 平掃CT 急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內出血 并幫助鑒別非血管性病變 如腦腫瘤 是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法 2 多模式CT 灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變 因此可識別缺血半暗帶 對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值 3 常規(guī)MRI 常規(guī)MRI T1加權 T2加權及質子相 在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT 可識別亞臨床缺血灶 無電離輻射 不需碘造影劑 但有費用較高 檢查時間稍長及患者本身的禁忌證 如有心臟起搏器 金屬植入物或幽閉恐怖癥 等局限 4 多模式MRI 包括彌散加權成像 DWI 灌注加權成像 PWI 水抑制成像和梯度回波 磁敏感加權成像 SWI 等 DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小 部位與時間 對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感 5 三 實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查 以便排除類卒中或其他病因 所有患者都應做的檢查 血糖 肝腎功能和電解質 心電圖和心肌缺血標志物 全血計數(shù) 包括血小板計數(shù) 凝血酶原時間 PT 國際標準化比率 INR 和活化部分凝血活酶時間 APTT 氧飽和度 由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的機率低 一項單中心研究提示結合患者臨床特點及病史判斷沒有顯著出血傾向時 在征得患者知情同意后 在血液化驗結果回報之前 開始靜脈溶栓治療 可以顯著縮短DNT 且未降低安全性 AHA ASA也有相關推薦 不過在我國臨床實踐中一定在充分評估獲益與風險后決定 部分患者必要時可選擇的檢查 毒理學篩查 血液酒精水平 妊娠試驗 動脈血氣分析 若懷疑缺氧 腰椎穿刺 懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病 腦電圖 懷疑癇性發(fā)作 7 胸部X線檢查 6 四 診斷標準過去對缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 的鑒別主要依賴癥狀 體征持續(xù)的時間 TIA一般在短時間內很快完全恢復 而腦梗死癥狀多為持續(xù)性 近年來影像技術的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高 對二者診斷的時間概念有所更新 根據(jù)國際疾病分類11 Internationalclassificationofdisease11 ICD11 對缺血性腦卒中的定義 有神經影像學顯示責任缺血病灶時 無論癥狀 體征持續(xù)時間長短都可診斷缺血性腦卒中 但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時 仍以癥狀 體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷缺血性腦卒中 應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0 5 1h 急性缺血性腦卒中診斷標準 1 急性起病 2 局灶神經功能缺損 一側面部或肢體無力或麻木 語言障礙等 少數(shù)為全面神經功能缺損 3 影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀 體征持續(xù)24h以上 4 排除非血管性病因 5 腦CT MRI排除腦出血 7 五 病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因 發(fā)病機制分型有助于判斷預后 指導治療和選擇二級預防措施 當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗 TOAST 病因 發(fā)病機制分型 將缺血性腦卒中分為 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他明確病因型和不明原因型等五型 8 六 診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟 第一步 是否為卒中 排除非血管性疾病 第二步 是否為缺血性腦卒中 進行腦CT MRI檢查排除出血性腦卒中 第三步 卒中嚴重程度 采用神經功能評價量表評估神經功能缺損程度 第四步 能否進行溶栓治療 是否進行血管內機械取栓治療 核對適應證和禁忌證第五步 結合病史 實驗室 腦病變和血管病變等資料進行病因分型 多采用TOAST分型 推薦意見 1 按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者 I級推薦 2 對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI T1 T2 DWI 檢查 I級推薦 3 應進行必要的血液學 凝血功能和生化檢查 I級推薦 盡量縮短檢查所需時間 I級推薦 4 應行心電圖檢查 I級推薦 有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測 II級推薦 5 運用神經功能缺損量表評估病情程度 II級推薦 6 在不影響溶栓或取栓的情況下 應行血管病變檢查 II級推薦 必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估 以決定是否進行血管內取栓 II級推薦 9 一 呼吸與吸氧推薦意見 1 必要時吸氧 應維持氧飽和度 94 氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 氣管插管或切開 及輔助呼吸 2 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧 二 心臟監(jiān)測與心臟病變處理推薦意見 1 腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查 根據(jù)病情 有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上 以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變 2 避免或慎用增加心臟負擔的藥物 三 體溫控制推薦意見 1 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因 如存在感染應給予抗生素治療 2 對體溫 38 的患者應給予退熱措施 二 一般處理 10 四 血壓控制1 高血壓 約70 的缺血性卒中患者急性期血壓升高 原因主要包括 病前存在高血壓 疼痛 惡心嘔吐 顱內壓增高 意識模糊 焦慮 卒中后應激狀態(tài)等 多數(shù)患者在卒中后24h內血壓自發(fā)降低 病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者 24h后血壓水平基本可反映其病前水平 目前針對卒中后早期是否應該立即降壓 降壓目標值 卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題的研究進展不多 尚缺乏充分可靠的研究證據(jù) 國內研究顯示 入院后約1 4 的患者收縮壓為220mmHg 1mmHg 0 133kPa 5 6 的患者舒張壓 120mmHg AHA ASA推薦對收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 未接受靜脈溶栓及血管內治療 并無需要緊急降壓處理的嚴重合并癥的患者 發(fā)病后48或72h內啟動降壓治療的獲益尚不明確 可在發(fā)病后24h內將血壓降低15 中國急性缺血性腦卒中降壓試驗 TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke CATIS 觀察了4071例48h內發(fā)病的缺血性卒中急性期 入院24h后 患者接受強化降壓治療對14d內 出院時及3個月的死亡和嚴重殘疾的影響 結果提示強化降壓組無明顯獲益 但可能是安全的對接受靜脈溶栓治療的患者 血壓控制目標較為一致 但對于接受血管內治療患者血壓管理 尚無高水平臨床研究 AHA ASA推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者 手術前應控制血壓水平 180 110mmHg 血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓20 30mmHg 但不應低于90 60mmHg 我國推薦接受血管內取栓治療患者術前血壓控制在180 105mmHg 11 2 卒中后低血壓 卒中后低血壓很少見 原因有主動脈夾層 血容量減少以及心輸出量減少等 應積極查明原因 給予相應處理 推薦意見 1 缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理 應先處理緊張焦慮 疼痛 惡心嘔吐及顱內壓增高等情況 血壓持續(xù)升高至收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 或伴有嚴重心功能不全 主動脈夾層 高血壓腦病的患者 可予降壓治療 并嚴密觀察血壓變化 可選用拉貝洛爾 尼卡地平等靜脈藥物 建議使用微量輸液泵給予降血壓藥 避免使用引起血壓急劇下降的藥物 2 準備溶栓及橋接血管內取栓者 血壓應控制在收縮壓 180mmHg 舒張壓 100mmHg 對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準 根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平 避免過度灌注或低灌注 具體目標有待進一步研究 3 卒中后病情穩(wěn)定 若血壓持續(xù) 140 90mmHg 無禁忌證 可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療 4 卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因 必要時可采用擴容升壓措施 可靜脈輸注0 9 氯化鈉溶液糾正低血容量 處理可能引起心輸出量減少的心臟問題 12 五 血糖1 高血糖 約40 的患者存在卒中后高血糖 對預后不利 目前公認應對卒中后高血糖進行控制 但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗 目前還無最后結論 2 低血糖 卒中后低血糖發(fā)生率較低 盡管缺乏對其處理的臨床試驗 但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利 故應盡快糾正 推薦意見 1 血糖超過10mmol L時可給予胰島素治療 應加強血糖監(jiān)測 可將高血糖患者血糖控制在7 8 10mmol L 2 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 20 葡萄糖口服或注射治療 目標是達到正常血糖 13 特異性治療包括改善腦血循環(huán) 靜脈溶栓 血管內治療 抗血小板 抗凝 降纖 擴容等方法 他汀及神經保護等 一 改善腦血循環(huán)1 靜脈溶栓 靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復血流措施 藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑 rtPA 尿激酶和替耐普酶 rtPA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥 現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4 5h內或6h內 三 特異性治療 14 1 rtPA 已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價 研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內 3 4 5h及6h內 NINDS試驗結果顯示 3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑對照組 兩組病死率相似 癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組 ECASSIII試驗結果顯示在發(fā)病后3 4 5h靜脈使用rtPA仍然有效 系統(tǒng)評價分析了12項rtPA靜脈溶栓試驗 提示發(fā)病6h內rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結局 在發(fā)病3h內 80歲以上與80歲以下患者效果相似 發(fā)病3 4 5h內 年齡 80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致 對有卒中既往史及糖尿病的患者 阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內接受治療同樣有效 患者服用華法林抗凝治療 如果INR 1 7 PT 15s 阿替普酶靜脈溶栓相對是安全有效的 1 靜脈溶栓 15 2 尿激酶 我國九五攻關課題 急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療 試驗分為2階段 第1階段開放試驗初步證實國產尿激酶天普洛欣的安全性 確定了尿激酶使用劑量為100萬 150萬IU 第2階段為多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗 結果顯示發(fā)病6h內的急性缺血性腦卒中患者接受尿激酶 劑量100萬IU和150萬IU 溶栓相對安全 有效 由于缺乏進一步臨床研究 尿激酶靜脈溶栓的適應證 禁忌證及相對禁忌證尚未修訂或更新 有待進一步研究 1 靜脈溶栓 16 推薦意見 1 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內 I級推薦 A級證據(jù) 和3 4 5h I級推薦 B級證據(jù) 的患者 應按照適應證 禁忌證和相對禁忌癥 見表2 3 嚴格篩選患者 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大劑量為90mg 靜脈滴注 其中10 在最初1min內靜脈推注 其余持續(xù)滴注1h 用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者 見表5 I級推薦 A級證據(jù) 2 發(fā)病在6h內 可根據(jù)適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓 參照表4 使用方法 尿激酶100 150萬IU 溶于生理鹽水100 200ml 持續(xù)靜脈滴注30min 用藥期間應嚴密監(jiān)護患者 表5 II級推薦 B級證據(jù) 3 小劑量阿替普酶靜脈溶栓 0 6mg kg 出血風險低于標準劑量 可以減少病死率 但并不降低殘疾率 可結合患者病情嚴重程度 出血風險等因素個體化確定 II級推薦 A級證據(jù) 4 對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者 如果符合血管內取栓治療適應證 應盡快啟動血管內取栓治療 如果不能實施血管內取栓治療 可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療 II級推薦 B級證據(jù) 5 靜脈團注替奈普酶 0 4mg kg 治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似 但不優(yōu)于阿替普酶 對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者 可以考慮應用替奈普酶 II級推薦 A級證據(jù) 6 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 I級推薦 C級證據(jù) 7 靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法 I級推薦 A級證據(jù) 靜脈溶栓及應盡快進行 盡可能減少時間延誤 在DNT60min的時間內 盡可能縮短時間 8 靜脈溶栓治療過程中 醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應 包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫 I級推薦 B級證據(jù) 9 患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療 應推遲到溶栓24h后開始 I級推薦 B級證據(jù) 如果患者接受了血管內取栓治療 應評估獲益與風險后決定是否使用 II級推薦 B級證據(jù) 1 靜脈溶栓 17 18 19 推薦意見 1 遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則 靜脈溶栓是血管再通的首選方法 I級推薦 A級證據(jù) 如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征 應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療 I級推薦 A級證據(jù) 2 對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的 II級推薦 C級證據(jù) 3 縮短發(fā)病到接受血管內治療的時間 有利于顯著改善預后 在治療時間窗內應盡早實現(xiàn)血管再通 不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓 I級推薦 B級證據(jù) 4 推薦結合發(fā)病時間 病變血管部位 病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療 I級推薦 A級證據(jù) 5 對發(fā)病后不同時間窗內的患者 發(fā)病后6h內可以完成股動脈穿刺者 I級推薦 A級證據(jù) 距最后正常時間6 16h I級推薦 A級證據(jù) 及距最后正常時間16 24h者 II級推薦 B級證據(jù) 經嚴格臨床及影像學評估后 可進行血管內機械取栓治療 參見 中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療治療2018 6 發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者 經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 I級推薦 B級證據(jù) 7 由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者 經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓 雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗 但也應盡早進行避免時間延誤 III級推薦 C級證據(jù) 8 對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者 進行補救性動脈溶栓 發(fā)病8h內 可能是合理的 II級推薦 B級證據(jù) 9 緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實 應限于臨床試驗的環(huán)境下使用 III級推薦 c級證據(jù) 2 介入治療 20 大型試驗 CAST和IST 研究了卒中后48h內口服阿司匹林的療效 結果顯示 阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率 減少復發(fā) 僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險 早期 發(fā)病后24h內 聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中 NIHSS評分 3分 患者90d內缺血性卒中復發(fā)率 近期完成的POINT研究也顯示早期 發(fā)病后12h內 使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復發(fā)風險 但增加出血的風險 推薦意見 1 對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林160 300mg d治療 I級推薦 A級證據(jù) 急性期后可改為預防劑量 50 300mg d 2 溶栓治療者 阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用 I級推薦 B級證據(jù) 如果患者存在其他特殊情況 如合并疾病 在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物 III級推薦 C級證據(jù) 3 對不能耐受阿司匹林者 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 II級推薦 C級證據(jù) 4 對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者 NIHSS評分 3分 在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療 阿司匹林和氯吡格雷 并維持21d 有益于降低發(fā)病90d內的卒中復發(fā)風險 但應密切觀察出血風險 I級推薦 A級證據(jù) 5 血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究 可結合患者情況個體化評估后決策 是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等 III級推薦 C級證據(jù) 6 臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林 不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療 替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似 可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物 III級推薦 B級證據(jù) 3 抗血小板 21 急性期抗凝治療雖已應用50多年 但一直存在爭議 Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗 所用藥物包括普通肝素 低分子肝素 類肝素 口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等 其薈萃分析結果顯示 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的病死率或殘疾率亦無顯著下降 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率 降低肺栓塞和深靜脈血檢形成發(fā)生率 但被癥狀性顱內出血增加所抵消 心臟或動脈內血栓 動脈夾層和椎基底動脈血栓所致缺血性腦卒中等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效 3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90d時結局優(yōu)于對照組 但癥狀性出血顯著增加 認為超早期抗凝不應替代溶栓療法 凝血酶抑制劑 如阿加曲班 argatroban 與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶 起效較快 作用時間短 出血傾向小 無免疫源性等潛在優(yōu)點 一項隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高 提示安全 在一項小樣本的隨機臨床研究中 rt PA靜脈溶栓患者聯(lián)合阿加曲班并不增加癥狀性顱內出血的風險 推薦意見 1 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者 不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 I級推薦 A級證據(jù) 2 對少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者 如放置心臟機械瓣膜 是否進行抗凝治療 需綜合評估 如病灶大小 血壓控制 肝腎功能等 如出血風險較小 致殘性腦栓塞風險高 可在充分溝通后謹慎選擇使用 III級推薦 C級證據(jù) 3 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者 應在24h后使用抗凝劑 I級推薦 B級證據(jù) 4 對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者 使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實 II級推薦 B級證據(jù) 5 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實 目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用 II級推薦 B級證據(jù) 4 抗凝 22 很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高 絳纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用 1 降纖酶 defibrase 2000年國內發(fā)表的多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 國產降纖酶可改善神經功能 降低卒中復發(fā)率 發(fā)病6h內效果更佳 但纖維蛋白原降至130mg dl以下時增加了出血傾向 2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗結果顯示 治療組3個月結局優(yōu)于對照組 3個月病死率較對照組輕度增高 治療組煩外出血顯著高于對照組 顱內出血無顯著增加 2 巴曲酶 國內已應用多年 積累了一定臨床經驗 一項多中心 隨機 雙盲 安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效 不良反應輕 但應注意出血傾向 另一隨機 雙盲 安慰劑對照研究比較了6h內使用巴曲酶或尿激酶的療效 顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學意義 3 其他降纖制劑 如蚓激酶 蘄蛇酶等臨床也有應用 有待進一步研究 推薦意見 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者 特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療 II級推薦 B級證據(jù) 5 降纖 23 對一般缺血性腦卒中患者 目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預后 Cochrane系統(tǒng)評價 納入18個隨機對照試驗 顯示 卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢 但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響 推薦意見 1 對大多數(shù)缺血性腦卒中患者 不推薦擴容治療 III級推薦 B級證據(jù) 2 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療 但應注意可能加重腦水腫 心功能衰竭等并發(fā)癥 對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療 III級推薦 C級證據(jù) 6 擴容 24 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量隨機對照試驗證據(jù) 需要開展更多臨床試驗 推薦意見 對一般缺血性腦卒中患者 不推薦擴血管治療 III級推薦 C級證據(jù) 7 擴張血管 25 急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復大血管再通外 腦側支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預后密切相關 建議進一步開展臨床研究尋找有利于改善腦側支循環(huán)的藥物或方法 除前述的藥物外 目前國內改善腦血循環(huán)的藥物主要有 1 丁基苯酞 丁基苯酞是近年國內開發(fā)的I類化學新藥 主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán) 促進缺血區(qū)血管新生 增加缺血區(qū)腦血流 幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善 安全性好 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林序貫治療組進行比較 結果提示丁基苯酞組功能結局優(yōu)于對照組 無嚴重不良反應 2 人尿激肽原酶 人尿激肽原酶是近年國內開發(fā)的另一個I類化學新藥 具有改善腦動脈循環(huán)的作用 一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 人尿激肽原酶治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全 推薦意見 在臨床工作中 依據(jù)隨機對照試驗研究結果 個體化應用丁基苯酞 人尿激肽原酶 II級推薦 B級證據(jù) 8 其他改善腦血循環(huán)藥物 26 觀察性研究顯示他汀藥物可改善急性缺血性腦卒中患者預后 但還有待開展高質量隨機對照研究進一步證實 有研究顯示早期 發(fā)病后7d內 啟動他汀治療與延遲 發(fā)病后21d 啟動療效并無差異 但發(fā)病前已經使用他汀類藥物的患者繼續(xù)使用可改善預后 發(fā)病后應盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預防 他汀藥物的種類及治療強度需個體化決定 推薦意見 1 急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者 可繼續(xù)使用他汀治療 II級推薦 B級證據(jù) 2 根據(jù)患者年齡 性別 卒中亞型 伴隨疾病及耐受性等臨床特征 確定他汀治療的種類及他汀治療的強度 I級推薦 A級證據(jù) 二 他汀藥物 27 理論上 神經保護藥物可改善缺血性腦卒中患者預后 動物研究也顯示神經保護藥物可改善神經功能缺損程度 但臨床上研究結論尚不一致 療效還有待進一步證實 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全 還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經功能 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑 幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價 單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義 一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中的隨機 安慰劑對照試驗未顯示2組間差異 近年一項薈萃分析提示胞磷膽堿治療急性缺血性卒中臨床獲益有限 吡拉西坦的臨床試驗結果不一致 目前尚無最后結論 推薦意見 1 神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實 I級推薦 B級證據(jù) 2 上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用 II級推薦 B級證據(jù) 三 神經保護 28 一 腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥 是死亡的主要原因之一 重癥缺血性腦卒中的管理參照 中國重癥腦血管病管理共識2015 應對患者包括年齡 臨床癥狀 梗死部位 病變范圍 顱內壓增高的程度及系統(tǒng)性疾病等在內的多種因素綜合分析 結合患者及家屬治療意愿 確定腦水腫與顱內壓增高的處理原則 推薦意見 1 避免和處理引起顱內壓增高的因素 如頭頸部過度扭曲 激動 用力 發(fā)熱 癲癇 呼吸道不通暢 咳嗽 便秘等 I級推薦 D級證據(jù) 2 建議對顱內壓升高 臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式 通常抬高床頭大于30 3 甘露醇 I級推薦 C級證據(jù) 和高張鹽水可明顯減輕腦水腫 降低顱內壓 減少腦疝的發(fā)生風險 可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類 治療劑量及給藥次數(shù) 必要時也可選用甘油果糖或呋塞米 II級推薦 B級證據(jù) 3 對于發(fā)病48h內 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者 經積極藥物治療病情仍加重 尤其是意識水平降低的患者 可請神經外科會診考慮是否行減壓術 手術治療可降低病死率 減少殘疾率 提高生活自理率 I級推薦 B級證據(jù) 60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾 但獨立生活能力并未顯著改善 因此應更加慎重 可根據(jù)患者年齡及患者 家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術 II級推薦 B級證據(jù) 4 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 I級推薦 B級證據(jù) 5 因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險 不推薦使用糖皮質激素 常規(guī)或大劑量 治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高 I級推薦 A級證據(jù) 6 不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物 III級推薦 B級證據(jù) 應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性 III級推薦 C級證據(jù) 四 急性期并發(fā)癥及其他情況的預防與處理 29 二 梗死后出血性轉化腦梗死出血轉化發(fā)生率約為8 5 30 其中有癥狀的約為1 5 5 心源性腦栓塞 大面積腦梗死 影像學顯示占位效應 早期低密度征 年齡大于70歲 應用抗栓藥物 尤其是抗凝藥物 或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險 研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比并無差異 目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù) 也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物 抗凝和抗血小板 的高質量研究證據(jù) 有關處理措施可參見我國腦出血診治指南 目前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議 推薦意見 1 癥狀性出血轉化 停用抗栓 抗血小板 抗凝 治療等致出血藥物 I級推薦 C級證據(jù) 2 恢復開始抗凝和抗血小板治療時機 對需要抗栓治療的患者 可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d 數(shù)周后開始抗栓治療 應權衡利弊 對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者 可用抗血小板藥物代替華法林 30 三 癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2 33 晚期發(fā)生率為3 67 目前缺乏卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù) 推薦意見 1 不推薦預防性應用抗癲癇藥物 IV級推薦 D級證據(jù) 2 孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后 不建議長期使用抗癲癇藥物 IV級推薦 D級證據(jù) 3 卒中后2 3個月再發(fā)的癲癇 建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療 I級推薦 D級證據(jù) 4 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài) 建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 I級推薦 D級證據(jù) 31 四 肺炎約5 6 的卒中患者合并肺炎 誤吸是主要原因 意識障礙 吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素 其他包括嘔吐 不活動等 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一 15 25 卒中患者死于細菌性肺炎 推薦意見 1 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題 對意識障礙患者應特別注意預防