護(hù)理文書書寫 1 護(hù)理記錄單書寫基本要求 書寫規(guī)范要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色 藍(lán)黑墨水或碳素墨水 文字工整 字跡清楚 表達(dá)準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 不產(chǎn)生歧義或誤解 否則 難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù) 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 中書寫者必須簽全名 中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范執(zhí)行 書寫者必須簽全名 使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 采用24小時制 1 書寫的時間要求 住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成 因搶救急?；颊?未能及時書寫護(hù)理記錄的 有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記 并加以注明 2 書寫頻次的要求 病危患者應(yīng)每班至少記錄1次 病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄 病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時記錄 手術(shù)患者當(dāng)天必須有術(shù)后護(hù)理記錄 記錄頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定 手術(shù)護(hù)理單 手術(shù)結(jié)束后及時完成 3 錯誤修改問題 護(hù)理記錄的真實性常常成為法庭辯論的焦點 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用藍(lán)色 藍(lán)黑筆或碳素筆在錯字上劃雙橫線 然后在其右方書寫正確的內(nèi)容 并保持原記錄清楚可辯 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級護(hù)理人員審查 修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時 用藍(lán)色 藍(lán)黑筆或碳素筆在錯誤處劃雙橫線 并將正確的內(nèi)容書寫在上方 注 明修改日期并簽名 并保持原記錄清晰 可辨 4 冠簽名問題 實習(xí) 試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并冠簽名 進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定 1 接受進(jìn)修的時間至少3個月以上 2 進(jìn)修2周以后由病房提出申請 護(hù)理部認(rèn)定 5 2 護(hù)理記錄單的填寫說明 護(hù)理記錄單的適用范圍告病危 病重的患者 病情發(fā)生變化 需要監(jiān)護(hù)的患者 需要觀察某項癥狀 體征或其他特殊情況的患者 楣欄內(nèi)容科別 床號 姓名 年齡 性別 住院病歷號 入院日期 用藍(lán)色 藍(lán)黑 碳素筆填寫齊全 床號若有異動 用 表示 如5 15表示5床轉(zhuǎn)至15床 6 填寫內(nèi)容 1 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項 2 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度的記錄方式 在 T P R BP SpO2 相應(yīng)的欄目內(nèi)直接填入測得數(shù)值 不需在其數(shù)字后面填寫計量單位 3 意識 根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 深昏迷 淺昏迷 譫妄 如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)可在記錄欄記錄 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 7 4 瞳孔 瞳孔對光反射如出現(xiàn)左 右瞳孔對光反射不一致的情況 則以斜杠分隔記錄 斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況 右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況 5 吸氧 單位為升 分 L min 可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值 不需要填寫數(shù)據(jù)單位 并記錄吸氧方式 如鼻導(dǎo)管 面罩等 6 出入量入量 單位為毫升 ml 入量項目包括 使用靜脈輸注的各類藥物 口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管 腸管輸注的營養(yǎng)液等 靜脈用藥只需寫溶質(zhì)名稱 出量 單位為毫升 ml 出量項目包括 尿 便 嘔吐物 引流物等 需要時 寫明顏色 性狀 8 7 臥位 指患者所處的體位 如 左 右 側(cè)臥位 半 平 臥位 8 皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫 如壓瘡 出血點 破損 水腫等 9 管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫 如靜脈置管 導(dǎo)尿管 引流管等 10 其他 根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi) 11 辨證施護(hù)及病情觀察 未列出的觀察項目 ?？撇∏橛^察及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容 如飲食 生活起居 中藥的服法等均可記錄在此欄內(nèi) 盡量簡化 9 12 常用護(hù)理措施代碼 1 口腔護(hù)理 2 會陰護(hù)理 3 清潔面部 4 溫水擦浴 5 氣管切開護(hù)理 A 更換內(nèi)套管B 更換紗布 6 吸痰 7 預(yù)防壓瘡護(hù)理 8 霧化吸入 9 更換引流裝置 A一次性引流袋 B負(fù)壓盒 C負(fù)壓球 D胸腔閉式引流瓶 10 保護(hù)性約束 例如 如果選用 5 氣管切開護(hù)理A 更換內(nèi)套管 記錄為 5 A 即可 13 護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時 用英文字母 N 表示 Normal 普通的 正常的 14 需要觀察某項癥狀 體征 或特殊情況 各醫(yī)院可自行設(shè)計單一的表格進(jìn)行觀察記錄 如 出入量觀察記錄 引流管 導(dǎo)管 觀察記錄 壓瘡觀察記錄 等 10 3 簡化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見 簡化護(hù)理文書書寫 促進(jìn)護(hù)士貼近患者醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫 簡化護(hù)理文書 護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括 體溫單 醫(yī)囑單 病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危 病重患者護(hù)理記錄 醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者直接護(hù)理服務(wù) 把時間還給護(hù)士 把護(hù)士還給患者 增進(jìn)護(hù)患溝通 促進(jìn)護(hù)患和諧 要取消不必要的護(hù)理文件書寫 簡化護(hù)理文書 鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際 采用表格化護(hù)理文書 臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時 11 非手術(shù)科室1 凡告病危者均要填寫護(hù)理記錄單 記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑 病情變化隨時記錄 至少每班記錄一次 2 凡告病重者 根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄 手術(shù)科室手術(shù)病人當(dāng)日必須記錄 記錄的頻次 記錄多長時間 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定 12 關(guān)于記錄內(nèi)容 1 三天未解大便者不用些記錄 但應(yīng)在三測單上記錄 并通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理 2 對bid測量血壓的患者 可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內(nèi) 上下午各一次 3 發(fā)熱的患者 若量體溫的次數(shù)小于6次 可直接畫在體溫單上 若測量體溫的次數(shù)大于6次 需要書寫護(hù)理記錄 4 病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進(jìn)行皮膚護(hù)理的患者 只需記錄皮膚情況 5 體溫單上記錄的內(nèi)容 不用再寫護(hù)理記錄 6 各種用藥處理可不寫記錄 但要進(jìn)行觀察和了解用藥的反應(yīng) 13 7 骨穿 腹穿 胸穿 腰穿等 無特殊反應(yīng)及并發(fā)癥可不記錄 有異常情況及時記錄 8 化療藥引起一般的惡心 嘔吐可不寫護(hù)理記錄 嚴(yán)重者及時記錄 9 有留置尿管 各種引流管的患者 如果沒有記錄24小時尿量及出入量 引流液量的醫(yī)囑 可不進(jìn)行24h的統(tǒng)計 10 心電監(jiān)護(hù)至少每班記錄一次 病情變化隨時記錄 11 生活護(hù)理內(nèi)容及醫(yī)囑上有的處理措施 可不寫記錄 生活護(hù)理一定要落實到病人身上 醫(yī)囑要及時簽字 可寫可不寫的盡量不寫 盡可能地減少書寫時間 將護(hù)士還給病人 提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度 14 二 首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 書寫的時間要求 住院病人首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄 應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成 住院病人首次護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成 填寫說明 1 凡欄目前面有 應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果 在相應(yīng) 內(nèi)打 若在 其他 前面的 內(nèi)打 則在橫線的地方 根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容 2 年齡填寫應(yīng)為實足年齡 若是7歲以內(nèi)的患兒年齡要填寫到實際年 月 如幾歲幾月記錄 也可以用代分?jǐn)?shù)的形式表示 15 3 發(fā)病節(jié)氣 應(yīng)根據(jù)農(nóng)歷24節(jié)氣如實填寫 太陽從黃經(jīng)零度起 沿黃經(jīng)每運行15度所經(jīng)歷的時日稱為 一個節(jié)氣 每年運行360度 共經(jīng)歷24個節(jié)氣 每月2個 其中 每月第一個節(jié)氣為 節(jié)氣 即 立春 驚蟄 清明 立夏 芒種 小暑 立秋 白露 寒露 立冬 大雪和小寒等12個節(jié)氣 每月的第二個節(jié)氣為 中氣 即 雨水 春分 谷雨 小滿 夏至 大暑 處暑 秋分 霜降 小雪 冬至和大寒等12個節(jié)氣 節(jié)氣 和 中氣 交替出現(xiàn) 各歷時15天 現(xiàn)在人們已經(jīng)把 節(jié)氣 和 中氣 統(tǒng)稱為 節(jié)氣 16 4 中 西醫(yī)門 急 診診斷 指患者在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中 西醫(yī)門 急 診診斷 若門診無中醫(yī)診斷 則根據(jù)入院后管床醫(yī)師的診斷填寫 5 過敏史 有過敏史者 應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱 如 青霉素 普魯卡因 魚 蝦等 其他 欄目可填寫花粉 油漆等過敏 6 四診檢查 在望 聞 問 切的理論指導(dǎo)下 全面評估患者整體情況 重點要了解與主癥有關(guān)的情況 以利辨證分析提出護(hù)理診斷 各項內(nèi)容可選擇打鉤 若不選擇 在其他欄內(nèi)描述清楚 書寫說明中的 護(hù)理診斷 是強(qiáng)調(diào)按照護(hù)理程序的工作方法進(jìn)行護(hù)理 并非下書面的護(hù)理診斷 7 生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 和體重填寫時根據(jù)患者入院是所測得的數(shù)據(jù)如實填寫 其后不填單位 因病重體重不能測量者 可填 免測 免測 與三測單上填寫的體重是互補(bǔ)的關(guān)系 17 四診 一 望診望神 面色 形態(tài) 形體 情志 皮膚 呼吸 咳嗽 咳痰 舌苔 舌質(zhì)等 二 聞診聲音 氣味等 三 問診寒熱 汗 感知 口渴 聽力 視力 睡眠 飲食 大便 小便 經(jīng)產(chǎn)等 四 切診脈 脘腹等 18 9 辨證 通過主訴 四診觀察及檢查 確定其病因 病位 病性 可在所列項目內(nèi)選擇打鉤 10 病因 外感六淫 內(nèi)傷七情 飲食 勞倦 外傷等 11 病位 心肝脾肺腎小腸膽胃大腸膀胱經(jīng)絡(luò)皮毛筋骨等12 病性 氣滯血瘀痰飲血虛陰虛氣虛陽虛等13 跌倒風(fēng)險評估活動異常 若有活動異常者 應(yīng)填寫具體活動能力情況 輔助用具 若使用輔助用具者 需填寫輔助工具名稱 睡眠異常 睡眠異常使用藥物輔助者 需填寫具體藥物名稱 慢性病 選項以外的需在 其他 欄描寫具體的疾病名稱 藥物治療 如果有藥物治療應(yīng)填寫具體的藥名 其他 對以上評估未涉及內(nèi)容如實填寫 19 14 健康教育認(rèn)知評估 宗教信仰中選擇 其他 者填寫具體的內(nèi)容 其他 指在 住院病人首次護(hù)理評估單 中未被列入 但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容 如 無名氏 急救 120 護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況 護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載 是重要的法律文書 是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證據(jù) 因此 記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時 準(zhǔn)確 客觀 真實 完整 護(hù)理部主任應(yīng)組織對護(hù)理人員有關(guān)護(hù)理病歷書寫要求及法律 法規(guī)的學(xué)習(xí) 增強(qiáng)護(hù)士們的法律意識及護(hù)理病歷書寫質(zhì)量 20 三 體溫單書寫規(guī)范 1 體溫單填寫內(nèi)容患者的姓名 性別 年齡 科別 床號 入院日期 住院病歷號 日期 住院天數(shù) 手術(shù)或分娩天數(shù) 體溫和脈搏曲線 呼吸次數(shù) 大便次數(shù) 血壓 體重 出入量 尿量等 除體溫 脈搏曲線繪制外 全部用藍(lán)色 藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫 日期欄填寫規(guī)范住院首日及跨年度第一日需填寫年 月 日 如 2010 03 24 每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月 日 如 03 24 其余6天只填寫日 21 2 住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的填寫規(guī)范入院當(dāng)日為第一天 順序填寫直至出院 以手術(shù)或分娩后次日為第一天 用阿拉伯?dāng)?shù)字 1 2 3 表示 依次填寫14天 若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù) 則停寫第一次手術(shù)天數(shù) 在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫 0 字樣 次日為第一天 然后依次填寫14天為止 3 40 42 之間的填寫規(guī)范在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫 入院 出院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 死亡 等 除手術(shù)不寫具體時間外 其余均注明相應(yīng)的時間 精確到分鐘 其中轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫 填寫時每字一格 破折號占兩格 下不超過40 橫線 22 4 體溫曲線的繪制規(guī)范用藍(lán)色筆繪制 兩次體溫之間以藍(lán)線相連 腋溫以藍(lán) 表示口溫以藍(lán) 表示肛溫以藍(lán) 表示5 物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施 30分鐘后加測體溫用紅 表示 并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連 下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連 如患者多次采取降溫措施 高熱持續(xù)不退 受體溫單空間限制 需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中 6 體溫不升的填寫規(guī)范應(yīng)在35 橫線下相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行書寫 體溫不升 字樣 體溫不升前后不加連線 23 7 體溫繪制特殊情況的說明新入院 發(fā)熱 手術(shù) 轉(zhuǎn)入 危重患者的體溫應(yīng)Q4h測量 體溫正常三天后改為每日一次測量 原則上患者住院期間不得外出 特殊情況因故外出返院后應(yīng)補(bǔ)測體溫 并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi) 24小時未查體溫及脈搏時 相鄰的兩點之間可不加連線 8 脈搏繪制的規(guī)范脈搏用紅 表示 相鄰兩次脈率用紅線相連 脈率與體溫相遇時 在體溫標(biāo)記外劃紅 表示 當(dāng)脈率與心率不一致時 心率用紅 表示 脈率用紅 表示 并分別連線 兩線之間用紅直線填滿 兩者一致后 則不畫心率 只需繪制脈率 24 9 呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者 應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯開填寫呼吸次數(shù) 先上后下 不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線 且不出格 使用呼吸機(jī)的患者 呼吸以 表示 并在體溫單相應(yīng)欄用畫 10 大便次數(shù)的填寫規(guī)范應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次前一天的大便次數(shù) 入院第二日開始填寫 每日填寫一次 未解大便記錄用 0 大便失禁記錄用 表示人工肛門記錄用 表示灌腸后大便填寫規(guī)范灌腸的記錄符號為E 灌腸后無大便排出記錄符號為0 E 灌腸后大便一次記錄符號為1 E 自行解大便一次 灌腸后又排大便一次 記錄符號為11 E清潔灌腸后大便多次記錄符號為 E 25 11 血壓的填寫規(guī)范采用分子式 收縮壓 舒張壓 表示 填寫在相應(yīng)格內(nèi) 新入院病人當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓 以后每周測量一次并記錄 危重病人多次測量可記錄在護(hù)理記錄單上 如為下肢血壓