后天性心臟病的外科治療SurgicalTreatmentofPosteriorityHeartDisease 2002年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 心腦血管疾病死亡占總死亡人口43 心腦血管疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)87 心腦血管疾病致殘率高達(dá)50 中國(guó)每年死于心腦血管疾病260萬人 人類健康的頭號(hào)劊子手 心腦血管疾病 重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容 1 后天性心臟瓣膜疾病 PosteriorityValveHeartDisease 2 體外循環(huán)技術(shù) Cardiac PulmonaryBypass 一般了解內(nèi)容 1 慢性縮窄性心包炎 ChronicConstrictivePericarditis 2 冠狀血管粥樣硬化性心臟病 CoronaryArteryDisease 3 心臟黏液瘤 CardiacMyxoma 4 主動(dòng)脈瘤 AorticAneurysm 一 心臟瓣膜病變ValveHeartDisease 致病因素 1 感染 2 退行性變 3 缺血 4 外傷 風(fēng)濕性感染最多見 近年有下降勢(shì) 退行性變和缺血性瓣膜病近年逐步增加 風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病特點(diǎn) Rheumaticvalvedisease RHD 二尖瓣發(fā)病率最高 其次主動(dòng)脈 三尖瓣少尖見 肺動(dòng)脈瓣罕見 可以損害一個(gè)瓣膜 也可以損害多個(gè)瓣膜 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變最常見 1 二尖瓣狹窄MiltralStenosis MS 病理特點(diǎn) 瓣葉交界粘著融合 瓣口狹窄 瓣葉增厚攣縮變硬和鈣化加重狹窄并限制瓣葉活動(dòng) 腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短 向下牽拉瓣葉形成漏斗狀 瓣葉僵硬失去開閉功能 后瓣較嚴(yán)重 病理分型 隔膜型 大瓣病變輕 主要交界粘連 漏斗型 大小瓣均增厚攣縮變硬和鈣化 可波及瓣下結(jié)構(gòu) 下拉瓣葉 瓣口狹窄呈魚口狀 常常有關(guān)閉不全 病理生理 正常瓣口面積4 5cm2 約4 5升 分血液通過 小于1 5cm2產(chǎn)生血流障礙 小于1 0cm2血流障礙更明顯 左房壓升高 呈現(xiàn)明顯的左房室舒張期壓力階差 左房擴(kuò)大 肺靜脈淤血 肺高壓 肺水腫 肺動(dòng)脈性高壓 右心衰 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 取決于瓣口狹窄的程度 2 5cm2時(shí) 可聽到心臟雜音 但靜息時(shí)無明顯癥狀 1 5cm2時(shí) 左房排血困難 肺淤血 出現(xiàn)氣促咳嗽 咯血和發(fā)紺癥狀 嚴(yán)重者端坐呼吸 急性肺水腫等心功能衰竭表現(xiàn) 臨床體征 二尖瓣面容 心房顫動(dòng) 右室擴(kuò)大而抬舉性心臟搏動(dòng) 心尖區(qū)DM雜音和震顫 右心衰表現(xiàn) 心電圖 輕度者無明顯改變 中度以上可有電軸右偏 P波增寬 肺高壓者可有右室肥大 右束支傳導(dǎo)阻滯 可有房顫 X線表現(xiàn) 輕度者無明顯改變 中度以上可有左房擴(kuò)大 雙房影 主動(dòng)脈結(jié)小 肺動(dòng)脈段突出 肺淤血等表現(xiàn) 心臟超聲診斷和心導(dǎo)管檢查 外科治療 外科手術(shù)適應(yīng)癥 1 心功能 級(jí)以上 2 風(fēng)濕不活動(dòng) 3 左房血栓形成 4 有反復(fù)全身栓塞史者 無左房血栓形成也存在手術(shù)指征 外科手術(shù)方法 1 經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) 2 閉式擴(kuò)張手術(shù) 3 瓣膜成形術(shù) 4 瓣膜替換術(shù) 機(jī)械瓣膜 生物瓣膜 思考問題 1 二尖瓣狹窄患者手術(shù)前應(yīng)用洋地黃類藥物目的是什么 用量上要注意什么 2 二尖瓣重度狹窄伴端坐呼吸患者 你如何進(jìn)行治療 3 二尖瓣面容 的典型表現(xiàn)是會(huì)描述嗎 形成的原因是什么 2 二尖瓣關(guān)閉不全MiltralInsufficiency MI 病理特點(diǎn) 瓣葉 腱索增厚攣縮 瓣膜面積縮小 限制瓣葉活動(dòng)及瓣環(huán)擴(kuò)大造成二尖瓣關(guān)閉不全 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎造成瓣膜贅生物和穿孔 腱索斷裂 乳頭肌功能不全和二尖瓣脫垂等造成二尖瓣關(guān)閉不全 病理生理 兩個(gè)瓣葉不能對(duì)攏閉合 部分血液反流入左房 體循環(huán)的血流量減少 左房室擴(kuò)大肥厚 二尖瓣環(huán)擴(kuò)大進(jìn)一步加重二尖瓣關(guān)閉不全 左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重產(chǎn)生心衰 肺靜脈淤血 進(jìn)一步產(chǎn)生右心衰 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 主要與病變程度有關(guān) 1 病變輕者可無明顯癥狀2 重者有心功能不全表現(xiàn) 急性肺水腫和咯血的發(fā)生率較低 臨床上一旦出現(xiàn)癥狀 可迅速惡化 體格檢查 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下擴(kuò)大 心尖區(qū)全收縮期雜音 P2亢進(jìn) P1減弱 晚期左 右心衰 心電圖 根據(jù)病變程度和病期而不同 輕者可以正常 重者出現(xiàn)電軸左偏 二尖瓣P(guān)波 左心肥厚與勞損 X線 左房室增大等表現(xiàn) 心臟超聲檢查 食道超聲檢查 心導(dǎo)管檢查與造影 外科治療 手術(shù)適應(yīng)癥 1 風(fēng)濕不活動(dòng)2 心功能 級(jí)以上3 心功能較好但病變程度較重者 早期 4 級(jí)心功能者最好先給藥物治療改善心功能 手術(shù)方法 二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣替換術(shù) 機(jī)械瓣膜和生物瓣膜 思考問題 1 二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全相比 何者左心房增大更明顯 2 二尖瓣關(guān)閉不全中前瓣和后瓣何者病變引起的病變更嚴(yán)重 為什么 3 二尖瓣的正常結(jié)構(gòu)是什么形態(tài) 3 主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosis AS 病理特點(diǎn) 主動(dòng)脈瓣葉增厚粘連 鈣化 瓣口狹窄 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物形成 常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變 先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形的病人 晚期發(fā)生瓣葉鈣化 瓣口狹窄 病理生理 正常瓣口面積3cm2 1cm2時(shí) 左心室排血遇到阻礙 左心室壁逐漸高度肥厚 左心衰竭 重度狹窄時(shí)左心室壁高度肥厚 心肌耗氧增加 主動(dòng)脈平均壓低 進(jìn)入冠脈血流量減少 出現(xiàn)心肌缺血 主動(dòng)脈狹窄程度 根據(jù)左心室與主動(dòng)脈的收縮壓力階差 中度狹窄30 50mmHg重度狹窄50mmHg以上 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 輕度狹窄無明顯癥狀 中重度狹窄 心腦供血不足左心衰細(xì)菌性心內(nèi)膜炎猝死 體格檢查 L2SM和收縮期震顫 重度狹窄可出現(xiàn)脈搏細(xì)小 血壓偏低及脈壓小等體征 心電圖 左心肥大伴勞損電軸左偏 左束支傳導(dǎo)阻滯 X線檢查心臟超聲檢查 心導(dǎo)管檢查 治療 臨床上一旦出現(xiàn)心 腦缺血表現(xiàn) 病情往往迅速惡化 可在2 3年內(nèi)死亡 手術(shù)方法 瓣膜替換術(shù) 瓣膜成形術(shù) ROSS術(shù) 思考問題 1 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和二尖瓣置換術(shù)相比較 對(duì)左心功能的影響有何不同之處 2 主動(dòng)脈瓣下的重要組織結(jié)構(gòu)有那些 4 主動(dòng)脈關(guān)閉不全AorticInsufficiency AI 發(fā)病因素 風(fēng)濕性因素 常常合并主動(dòng)脈瓣狹窄 細(xì)菌性感染性心內(nèi)膜炎 馬凡氏綜合征 先天性主動(dòng)脈瓣畸形 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 病理生理 舒張期血液返流入左心室 左室舒張期充盈過度 肌纖維伸長(zhǎng) 收縮力增強(qiáng) 逐漸擴(kuò)大肥厚 左心室逐漸失去代償 左心衰竭 舒張壓低 冠狀動(dòng)脈灌注量減少 左室高度肥厚氧耗量加大 心肌供血不足 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 輕度者無任何癥狀 重度者 心衰表現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn) 體格檢查 心界向左下擴(kuò)大 心尖部抬舉性搏動(dòng) L3 4和R2有嘆息樣DM 周圍血管征 脈壓差增大 心電圖檢查 電軸左偏 左心肥大伴勞損X線檢查 左室大 主動(dòng)脈結(jié)龍隆起 心臟超聲檢查和造影 治療 臨床上一旦出現(xiàn)癥狀 可迅速惡化 一般在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡 手術(shù)方法 瓣膜替換術(shù) 瓣膜成形術(shù) 思考問題 1 主動(dòng)脈關(guān)閉不全引起的猝死有哪些機(jī)制 2 心臟對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全兩者的代償能力哪個(gè)更好 為什么 5 瓣膜手術(shù)的抗凝問題 1 機(jī)械瓣膜終身抗凝 生物瓣膜抗凝6個(gè)月 2 目前常用華法令或 和 阿司匹林抗凝 3 不同單位的抗凝標(biāo)準(zhǔn)略有區(qū)別 4 抗凝存在不足和過度兩個(gè)問題 6 瓣膜手術(shù)后問題 感染性心內(nèi)膜炎 瓣膜機(jī)械障礙 7 聯(lián)合瓣膜病的特點(diǎn) 作用相互制約或疊加 二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 二 體外循環(huán)技術(shù)Cardiac PulmonaryBypass 概念 人工裝置將回心靜脈血引出體外 進(jìn)行氣體交換 溫度調(diào)節(jié) 過濾后回輸體內(nèi)動(dòng)脈的這樣一個(gè)過程稱為體外循環(huán) 體外循環(huán)目的 暫時(shí)取代心肺功能 維持機(jī)體血液供應(yīng)和氣體交換 使手術(shù)獲得一個(gè)清晰的視野 體外循環(huán)的組成 血泵 人工心臟 氧合器 人工肺 變溫器 過濾器和連接管道 體外循環(huán)的實(shí)施 1 血液預(yù)充 2 肝素化 3 插管 4 放出靜脈血 向體內(nèi)注入氧合血 5 維持溫度 6 阻斷主動(dòng)脈后向心臟注射心肌保護(hù)液 使心臟停跳 心肌保護(hù)方法 心肌保護(hù)關(guān)鍵在于防止高能磷酸鹽耗竭 低溫方法 心臟停搏液 高鉀 心肌代謝底物 防止心臟過脹 心肌纖維拉傷 三 慢性縮窄性心包炎ChronicConstrictivePericarditis 定義 是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚 粘連甚至鈣化 使心臟舒張 收縮受限 心功能減退 引起全身血液循環(huán)障礙的疾病 病因 結(jié)核性化膿性創(chuàng)傷性非特異性其他 寄生蟲 惡性腫瘤 病理及病理生理 心包壁層和臟層之間粘連增厚 鈣化 增厚心包的束縛 心臟舒張 靜脈回流受限 全身各臟器淤血 心肌收縮力減弱 心肌早期發(fā)生廢用性萎縮 晚期可發(fā)生心肌纖維化 臨床表現(xiàn) 右心功能不全左心功能不全 輔助檢查 心電圖超聲心動(dòng)圖X線右心導(dǎo)管檢查 診斷 病史體格檢查輔助檢查 外科治療原則 應(yīng)盡早手術(shù)充分術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)經(jīng)路 胸骨正中切口 左前外切口心包剝離順序 左心尖 左室 左房 右室流出道 右室 右房 上腔 下腔加強(qiáng)強(qiáng)心 利尿 思考問題 1 慢性縮窄性心包炎手術(shù)剝脫的順序是什么 為什么 四 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryArteryDisease 病理特點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著 局部結(jié)締組織增生 纖維化或鈣化 形成粥樣硬化斑塊 造成管壁增厚 管腔狹窄或阻塞 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯動(dòng)脈主干及其近段的分支 左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高 病理生理 正常人靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量250ml min 占心排血量的5 心肌細(xì)胞氧分壓是調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量的主要因素 長(zhǎng)時(shí)間可使心肌壞死 臨床表現(xiàn) 輕度狹窄無明顯癥狀 大部分病人存在心絞痛癥狀 心肌梗死 最常發(fā)生在前降支分布的區(qū)域乳頭肌或腱索斷裂 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔 缺血性心肌病 心肌廣泛變性 心臟擴(kuò)大 心絞痛 Angina 的分型 勞力型心絞痛 自發(fā)型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心電圖診斷 主要是S T段改變和T波的變化 心肌梗塞者可有異常Q波 心肌梗塞的診斷方法 miocardialinfarcton 典型胸疼史心電圖心肌酶學(xué)檢查 GOTLDHCPK和MB CPK 冠狀動(dòng)脈造影 診斷價(jià)值 判斷狹窄位置和程度 為外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)提供依據(jù) 應(yīng)用PTCA放置血管支架 其它診斷方法 心臟超聲診斷 了解心內(nèi)結(jié)構(gòu) 測(cè)定EF值 心室血栓和室壁反常擺動(dòng)等 左室造影 應(yīng)用核素檢查心肌存活細(xì)胞 治療 內(nèi)科藥物 1 腎上腺素能受體阻斷劑 2 硝酸脂類藥物 3 抗凝血藥物 4 鈣離子吉抗劑 5 其它藥物 PTCA CABG PTCA與CABG的比較 單支病變 兩者成功率都高 但是PTCA更容易復(fù)發(fā) 多支病變 兩者的成功率和風(fēng)險(xiǎn)差不多 但是PTCA更容易復(fù)發(fā) 對(duì)于較輕的兩支病變PTCA較好 而較重的兩支病變CABG占優(yōu) 左主干病變 三支病變 心功能不全 再血管化比較徹底 和彌漫性病變 CABG首選 血管分叉部位和轉(zhuǎn)彎部位的狹窄 CABG首選 CABG的血管選擇 左主干狹窄50 以上 分支血管狹窄75 以上 狹窄遠(yuǎn)端血管直徑在1 5mm以上 左主干和左前降支的病變必須手術(shù)治療 其它兩支的狹窄手術(shù)選擇要慎重 移植物的選擇 CABG手術(shù)方法 Beating heart OPCABG CPB 思考問題 1 哪些冠狀血管分支嚴(yán)重狹窄需要外科處理 為什么 2 CABG術(shù)和PTCA術(shù)屬于根治性手術(shù)嗎 五 心臟黏液瘤CardiacMyxoma 臨床特點(diǎn) 心臟腫瘤中最為常見 左房黏液瘤最好發(fā) 心房間隔卵圓窩區(qū)富含間葉細(xì)胞 主要病理生理改變是瘤體阻礙正常血流 腫瘤容易脫落 造成栓塞 手術(shù) 完整切除瘤體和瘤蒂部 防止復(fù)發(fā)和腫瘤脫落造成栓塞 五 主動(dòng)脈瘤AorticAneurysm 各種原因造成主動(dòng)脈壁彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞 使主動(dòng)脈壁變得脆弱 主動(dòng)脈在血流壓力的作用下逐漸擴(kuò)大 形成動(dòng)脈瘤 病因 動(dòng)脈硬化 主動(dòng)脈壁囊性中層壞死 先天性和遺傳性