潰瘍病 潰瘍病 也稱消化性潰瘍 是指胃腸黏膜被胃液消化而形成潰瘍 好發(fā)于胃及十二指腸 是常見病 多發(fā)病 多見于青壯年 臨床呈慢性經(jīng)過 易反復(fù)發(fā)作 發(fā)作時患者有周期性上腹部疼痛 返酸 噯氣等典型的臨床特征 是一種常見心身疾病 據(jù)臨床統(tǒng)計 十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見 前者約占潰瘍病的70 后者約占25 約5 的病例為胃和十二指腸同時發(fā)生的復(fù)合性潰瘍 消化性潰瘍包括胃 十二指腸潰瘍 導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的直接因素是胃酸和胃蛋白酶在胃粘膜的屏障防御機能下降時產(chǎn)生的自身組織消化 胃腸道同樣對內(nèi)外刺激十分敏感 情緒變化很容易引起胃液分泌及胃腸運動功能變異 臨床上常可發(fā)現(xiàn)許多潰瘍患者的起病往往有一段難忘的痛楚經(jīng)歷 而病情的加重與復(fù)發(fā)也往往與負性的情緒體驗有關(guān) 因此 消化性潰瘍一直被列為常見的心身疾病之一 一 病因與發(fā)病機制 潰瘍病的病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明 觀點頗多 近年來的研究表明 潰瘍病的發(fā)生 除了生物理化因素外 心理社會因素作用是非常重要的 現(xiàn)歸納如下 一 生物理化因素 潰瘍病發(fā)生的直接動因是胃腸黏膜的損傷因素與保護因素之間的失衡 1 胃液的消化作用潰瘍的形成是胃酸 胃蛋白酶自我消化的結(jié)果 它包括兩個方面 胃腸黏膜屏障功能降低 胃酸分泌增多 2 幽門螺桿菌感染近年來 越來越多的事實證明 幽門螺桿菌的感染與潰瘍病有密切的關(guān)系 幽門螺桿菌可分泌多種酶 破壞黏膜上皮細胞 使粘液分泌減少 同時還可釋放一種血小板激活因子促使毛細血管內(nèi)血栓形成 黏膜缺血 最終使黏膜屏障功能降低 有利于潰瘍病的發(fā)生 有資料統(tǒng)計 有85 以上十二指腸潰瘍患者 60 75 的胃潰瘍患者檢出了幽門螺桿菌 近來有報道O型血的人群易患潰瘍病 可能是幽門螺桿菌易于攻擊表面限定有O抗原的細胞 引起感染而并發(fā)潰瘍 值得注意的是 并非所有幽門螺桿菌感染的個體都會發(fā)生潰瘍病 3 其他因素膽汁返流 長期服用水楊酸類藥物 如阿斯匹林 前列腺素的合成與釋放障礙 高鈣血癥 不良生活方式如吸煙 酗酒 辛辣食物等通過刺激胃泌素引起胃酸分泌增加或降低黏膜的屏障功能 誘發(fā)或促進潰瘍病的發(fā)生 二 心理 社會因素 社會生活事件 如喪偶 性格缺陷 情緒障礙 職業(yè)與環(huán)境等因素作用于個體 產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng) 使大腦皮質(zhì)功能失調(diào) 自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂 二 病理變化與病理臨床聯(lián)系 一 病理變化肉眼觀 胃潰瘍好發(fā)于胃小彎近幽門處 胃竇部尤為多見 常為單個 圓形或橢圓形 直徑多在2 5cm以內(nèi) 潰瘍邊緣整齊 十二指腸潰瘍好發(fā)于壺腹部的前壁或后壁 潰瘍較小而淺 直徑多在1cm以內(nèi) 此外 在潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細胞和神經(jīng)纖維常發(fā)生變性和斷裂 有時神經(jīng)纖維的斷端呈小球狀增生 可能與疼痛有關(guān) 二 病理臨床聯(lián)系潰瘍病的主要臨床表現(xiàn)是周期性上腹部疼痛 疼痛呈灼痛 錐痛或鈍痛 與進食有密切關(guān)系 胃潰瘍的疼痛一般在餐后半小時出現(xiàn) 胃排空后緩解 至下次進食前消失 這是因為食物的刺激 引起胃泌素分泌亢進 胃酸分泌增加 刺激潰瘍面暴露的神經(jīng)纖維末梢 引起胃平滑肌痙攣 蠕動增加所致 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)在空腹時或午夜饑餓時 又稱饑餓痛 系空腹或饑餓時 迷走神經(jīng)興奮性增高 胃酸分泌增多 分泌的胃酸直接進入十二指腸所致 進食后 胃酸被食物混合 疼痛即可緩解 此外潰瘍病患者還可出現(xiàn)返酸 噯氣和上腹飽脹感 由于胃酸的刺激 幽門括約肌痙攣 胃逆蠕動 一方面酸性胃內(nèi)容物反流引起返酸 另一方面 胃排空受阻 宿食發(fā)酵 產(chǎn)氣導(dǎo)致噯氣和上腹飽脹感 臨床上胃鏡檢查 可直觀地觀察潰瘍的一般形態(tài)特點 作出初步診斷 同時取材進行病理學(xué)檢查 可進一步明確診斷 根據(jù)潰瘍病的發(fā)生及臨床特點 臨床應(yīng)用制酸藥 解痙藥 可以緩解疼痛 采用心理治療 生物反饋療法 情緒療法等 配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?如H2受體拮抗劑 加強心理護理 調(diào)整生活 飲食規(guī)律 如改為少食多餐 等 可以促進潰瘍的愈合 三 結(jié)局與并發(fā)癥 一 結(jié)局大多數(shù)潰瘍病患者可以痊愈 潰瘍處的滲出物和壞死組織被吸收或排除 由肉芽組織增生修復(fù) 轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織 周圍的黏膜上皮再生履蓋而愈合 二 并發(fā)癥由于愈合處的黏膜屏障功能較低 易受胃酸的消化而復(fù)發(fā) 且常出現(xiàn)下列并發(fā)癥 1 出血 hemorrhage 最常見的并發(fā)癥 約1 3的患者有出血 輕者大便潛血試驗陽性 重者可大出血 引起嘔血 柏油樣便 甚至休克 2 穿孔 perforation 約占潰瘍病患者的5 是潰瘍穿透漿膜所引起 多見于腸壁較薄的十二指腸潰瘍 發(fā)生穿孔后 胃腸內(nèi)容物漏入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎 3 幽門梗阻 pyloricstenosis 約占3 的患者 反復(fù)發(fā)作的潰瘍形成大量瘢痕 發(fā)生纖維攣縮引起幽門狹窄 或潰瘍時刺激幽門括約肌發(fā)生痙攣收縮 導(dǎo)致幽門梗阻 此時 胃排空障礙 胃脹 反復(fù)嘔吐 可引起水 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良 4 惡變 malignanttransformation 十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生 胃潰瘍惡變率也僅在1 或以下 可能是經(jīng)久復(fù)發(fā)潰瘍的周圍黏膜上皮細胞發(fā)生異常增生或凋亡不足所致 四 情緒與胃粘膜 著名學(xué)者wolff對一位因食道燙傷而不得不通過腹壁造瘺進食的病人阿湯進行過細致的觀察 通過病人的瘺口 wolff直接觀察到 當(dāng)阿湯處于忿怒 怨恨或焦慮時 他的胃和臉一樣充血發(fā)紅 胃液分泌增多 胃運動增加 甚至看到胃酸和胃蛋白酶腐蝕胃粘膜 當(dāng)他悲傷 憂慮時 胃粘膜蒼白 胃液分泌不足 胃運動減弱 此時即使把食物放進去也不易消化 還損傷胃壁 小鼠實驗 有人用白鼠做制動實驗 造成白鼠的焦急與掙扎 24小時后80 的白鼠患上了胃潰瘍 如讓制動白鼠近親繁殖 對其第六代再行制動 12小時后白鼠100 都患胃潰瘍 潰瘍的心理社會因素 生理始基 情緒和性格 緊張與應(yīng)激 生理始基 胃蛋白酶原的高水平傾向是消化性潰瘍的遺傳性生理基礎(chǔ) 這些人在應(yīng)激情境下容易患消化性潰瘍 情緒與性格 被動 順從 依賴性強 缺少人際交往 守舊 刻板 情緒不穩(wěn)定是消化性潰瘍患者常有的人格特征 這些人對心理社會性的刺激較敏感 精神緊張和心理應(yīng)激 長期的精神緊張和強烈的心理應(yīng)激可擾亂消化系統(tǒng)的正常工能 促使胃液分泌過多或 和 排出減慢 誘發(fā)或加重消化性潰瘍的發(fā)生 五 消化性潰瘍心理治療的必要性1 心理社會因素在消化性潰瘍發(fā)生發(fā)展過程中的影響 1 社會因素第二次世界大戰(zhàn)期間 遭受德軍反復(fù)空襲的倫敦居民患潰瘍病的人數(shù)比平時大為增多 蘇聯(lián)衛(wèi)國戰(zhàn)爭期間潰瘍病發(fā)病率約為戰(zhàn)前的4倍 有學(xué)者認為社會心理因素可能為消化性潰瘍獨立的致病因素 2 生活事件美國心理學(xué)家Holmes1973年通過對5000多份病例調(diào)查 收集了大量與應(yīng)激有關(guān)的一般生活事件條目 并制定了 生活事件心理應(yīng)激評定表 該評定表列出了43種生活變化事件 并以生活變化單位為指標(biāo)加以評分 研究發(fā)現(xiàn) 1年生活變化單位小于150單位時 預(yù)示來年可能健康 累積在150 300個單位 預(yù)示來年有50 的可能患心身疾病 其中包括消化性潰瘍 冠心病等 累積超過300個單位 預(yù)示來年有70 的可能患病 初診為消化性潰瘍或復(fù)發(fā)的患者中 分別有84 和80 在癥狀發(fā)作前一周有嚴重生活事件的刺激 而健康人在相同時間內(nèi)僅20 有嚴重生活事件的刺激 負性生活事件是消化性潰瘍常見的心理誘發(fā)因素 Feldman等研究發(fā)現(xiàn)生活事件的壓力與消化性潰瘍有很強的聯(lián)系 國內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者遭遇的負性生活事件頻數(shù)明顯多于正常人 3 個性特征在心理因素中 性格是最基本 最核心的部分 個性特征對心身疾病的發(fā)生 發(fā)展和轉(zhuǎn)歸可能產(chǎn)生重要的影響 患者常依其人格特征來體驗疾病 并建立了對特殊應(yīng)激的反應(yīng)模式 Piper 1977 等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點 表現(xiàn)為孤僻 好靜 悲觀 遇事思慮過度 易怒但又常壓在心理不能發(fā)泄出來 國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切 具有這些性格的人好勝心強 雄心勃勃 努力工作 有時間緊迫感 心理上經(jīng)常處于緊張 急躁 焦慮 忙亂狀態(tài) 情緒反應(yīng)激烈 消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍 說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍 盧寧等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個性多為內(nèi)傾情緒不穩(wěn)定性 并證實這種個性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險因素之一 4 情緒障礙情緒與許多心身疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切 胃和十二指腸的消化功能對情緒變化極為敏感 加之有的個體具有生理始基礎(chǔ) 高蛋白酶原血癥 刺激損害就更易定位于胃腸器官 流行病學(xué)調(diào)查表明 精神因素產(chǎn)生應(yīng)激所致的抑郁 煩惱等不良情緒可致潰瘍的發(fā)生 中醫(yī)認為七情皆可內(nèi)傷 思傷脾 思慮過度 久傷脾氣 造成脾胃運化功能失調(diào) 促成潰瘍發(fā)生 5 社會支持與應(yīng)對方式在應(yīng)激疾病因果鏈中 社會支持起著緩沖作用 屬保護性因子 低社會支持則伴隨高的軀體疾病發(fā)生率 社會支持的缺乏使個體得不到情感的支持 無安全感 個人的價值不能保證 不易保持身心健康 社會支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素 國內(nèi)學(xué)者王麗虹等 2004 研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的主 客觀社會支持及支持利用度均比正常人差 另外 對消化性潰瘍患者應(yīng)對策略的研究也是一個熱點 盡管消化性潰瘍患者應(yīng)對方式的確立受許多因素的影響 但是患者使用怎樣的應(yīng)對策略直接與患者的心身康復(fù)有關(guān) Medalie等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對方式明顯關(guān)聯(lián) 國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對分明顯高于正常對照組 另外 與生活方式有關(guān)的因素包括膳食 營養(yǎng) 吸煙 酗酒 不良的行為方式等都可能對身心健康有一定的影響 2 心理治療 1 心理治療在消化性潰瘍病中的應(yīng)用近年來 已經(jīng)有部分相對成熟的心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍 如認知治療 行為治療 松弛療法 生物反饋治療 心理支持療法等 這些心理干預(yù)應(yīng)用的目標(biāo)是消除心理社會刺激因素 消除心理學(xué)病因 改善情緒狀態(tài) 提高治療依從性和生活質(zhì)量 幫助建立有效的社會支持體系 從而增強消化性潰瘍的療效和減少復(fù)發(fā) 2 認知行為治療認知評價是人類日常生活中的重要心理活動 心理社會因素能否致病 認知評價起著決定性的作用 在心身疾病的發(fā)病中有 扳機 樣效應(yīng) 心理醫(yī)生應(yīng)使患者認識其認知中的非理性和自我否定部分 通過獲得理性和強化思維中的理性和自強的成份 而糾正患者的認知模式 認知行為治療強調(diào)認知并糾正患者歪曲的態(tài)度觀念及體驗 在臨床實際工作中 二者常結(jié)合在一起互為補充無法截然分開 這種心理干預(yù)并不是直接減輕消化性潰瘍的癥狀 如常見的腹痛 惡心等 而是通過認知治療 降低了患者因負性生活事件所產(chǎn)生的焦慮 抑郁 憤怒的情緒反應(yīng) 減輕了患者強烈而持久的應(yīng)激反應(yīng) 增強了患者控制腹痛的信心 進而在藥物的共同作用下 提高了痊愈率 消化性潰瘍患者若在以后的生活中再次遇到負性生活事件時 就會自行矯正消極的情緒反應(yīng) 通過合理的認知控制情緒反應(yīng)和心理行為因素 調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性 減少消化性潰瘍的發(fā)病和減輕發(fā)病時的病痛 縮短療程 提高效果 同時通過認知療法的掌握 可以提高患者的心理素質(zhì) 改善生活質(zhì)量水平 對吸煙 酗酒 不良的行為方式可使用行為治療的方法 幫助患者糾正不良的生活方式 或是教會患者利用一些積極的應(yīng)付方式 從而減少心理 社會因素對消化性潰瘍患者的生理影響 3 松弛療法與生物反饋治療松弛療法具有良好的抗應(yīng)激效果 通過長期的反復(fù)松弛訓(xùn)練 可以形成條件反射性