2014職稱晉級個人業(yè)績展示 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院胡靖 2014 12 04 1 2014職稱晉級個人業(yè)績展示 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院曹京燕 2014 12 04 2 概念 是因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂 釋放大量的促凝物質(zhì) 脂質(zhì) 組織因子等 通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑 導(dǎo)致血栓形成 最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞 使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征 3 平滑肌和膠原 第一個十年 第三個十年 第四個十年 生長主要由脂質(zhì)聚積形成 血栓形成血腫 動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的基本過程 4 The VulnerablePlaque Paradigm 易損斑塊的特征 Non vulnerableplaque 非易損斑塊 纖維組織部分阻塞血流 但不易引起血凝塊及心臟事件 VulnerablePlaque 易損斑塊 富含脂質(zhì)核 纖維帽薄 邊緣炎癥反應(yīng)明顯 斑塊及纖維帽周邊有大量炎癥細胞 巨噬細胞和淋巴細胞 易于破裂 5 ThinCapFibro Atheroma TCFA MostCommonVulnerablePlaques 6 引起斑塊破裂的主要因素 主動或被動破裂內(nèi)皮功能失調(diào) 斑塊脂質(zhì)含量 局部炎癥程度血流速度 渦流以及血管壁的解剖改變 7 ACS的病理生理基礎(chǔ) 一旦斑塊破裂 便激活血小板和凝血系統(tǒng) 在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓 當(dāng)損傷嚴重 則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓 紅色血栓 冠脈血流完全中斷 ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高 當(dāng)損傷較輕 形成的血栓為非閉塞性 以血小板為主 白色血栓 形成白色血栓時 冠脈血流沒有完全中斷 可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈 表現(xiàn)為UA或NSTEMI 8 急性冠脈綜合征的發(fā)生機制 TCFA 斑塊破裂 Thinfibrouscap 斑塊糜爛 9 ACS的病理生理基礎(chǔ) 10 ACS的臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛UAunstableangina非ST段抬高性心肌梗死NSTEMInon ST segmentelevationmyocardialinfarctionST段抬高性心肌梗死STEMIST segmentelevationmyocardialinfarction 11 ACS ST段抬高的ACS 非ST段抬高的ACS STEMI cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 2 正常值上限 cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 2 正常值上限 UA NSTEMI 急性血栓堵塞 室顫 猝死 ACS的臨床分型 12 臨床表現(xiàn)與診斷 ACS的臨床表現(xiàn) 以急性冠脈受損為主的癥狀如胸痛等 且伴或不伴有心電圖和心肌標志物的特征性變化 13 胸痛 胸痛的臨床分類 典型心絞痛 明確的 符合以下三個特點 a 胸骨后不適 有特征性的性質(zhì)和時限b 可被勞累或情緒激動誘發(fā)c 休息或硝酸甘油可緩解不典型心絞痛 可能的 符合以上兩個特征非心臟性胸痛 不超過以上一個特性 14 不典型心絞痛 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良 胸部刺痛 22 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛 7 與心電圖表現(xiàn)的關(guān)系 發(fā)作時 靜息時 運動時均有不典型的或不匹配的心電圖改變或正常 15 老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰嚴重氣短或僅僅是不典型胸部發(fā)緊不適 特別虛弱無力 黑朦 暈厥等伴多汗 惡心 嘔吐 二便異常 心動過緩或過速或低血壓休克昏迷 特別注意 16 胸痛鑒別 早期復(fù)極綜合癥 V3 5等ST凹面向上抬高 不伴對應(yīng)性ST下移 QRS降支切跡 頓挫 T波高大偶倒置 多伴竇緩 有時胸痛 急性非特異性心包炎或心包心肌炎 發(fā)熱感染史 缺乏對應(yīng)性弓背向上ST抬高 心臟彩超改變等 17 胸痛鑒別 主動脈夾層和主動脈竇瘤破裂 突然 從未經(jīng)歷的極端痛苦撕裂樣的疼痛 多伴高血壓 前胸 背 肩胛 頭 腹 下肢 超聲 CT 可以同時并發(fā)AMI 冠狀動脈肌橋 某段冠脈走行于心肌內(nèi) 這束心肌稱為肌橋 收縮期可有缺血發(fā)作 與活動相關(guān) CAG有 擠奶 現(xiàn)象 IVUS確診 X 綜合征 女性多 勞累后的 可有ECG ECT改變或運動試驗陽性 CAG陰性 18 胸痛鑒別 女性更年期及精神心理障礙 癥狀多系統(tǒng) 心得安試驗糾正ST T改變 運動陰性 高血壓心肌肥厚 貧血 重度低氧 可有胸部疼痛不適 相應(yīng)輔助檢查 心肌病消化道 胸壁 肺 栓塞 胸膜疾病 19 心電圖在ACS診斷中的作用 ECG是診斷ACS的一線診斷工具 根據(jù)ST段抬高與否對ACS進行分型STEMI NSTEMI和UA患者到達急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢查ECG無ST段抬高者 至少應(yīng)在6小時和24小時重復(fù)檢查心電圖 有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查 20 AMI心電圖標準進展性AMI確立的AMIST段Q波V1 V3導(dǎo)聯(lián)抬高 0 2mV任何Q波其他導(dǎo)聯(lián)抬高 0 1mV時限 30ms 除aVR外 注 心電圖變化必須在 相鄰2個導(dǎo)聯(lián)中存在且Q波深度 0 1mV 21 22 23 24 心肌標志物 診斷ACS患者的心肌標志物分為二類 一類為早期標志物 如肌紅蛋白等 可用來早期除外AMI的診斷 另一類是確定標志物 如心臟肌鈣蛋白 cTnT cTnI 因某些原因暫不開展cTnI測定 可以保留CK和CK MB測定以診斷ACS患者 25 損傷標志物簡介 標志物分子量Ds臨界值 g L 升高T達峰T 無再灌注 回落TCK MB86000 53 12h24h48 72hcTnI23500 0 23 12h24h5 10dcTnT33000 0 13 12h12h 2d5 14dMyo17800 801 4h6 7h24h 26 心肌標記物的評價 CK MB亞型和肌紅蛋白診斷早期 6小時內(nèi) MI最有效 而cTnT cTnI則對心臟有高度特異性 病程晚期診斷MI最有效 肌鈣蛋白 cTnT cTnI 能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評價更有意義 CK MB是大面積MI有用的標記物 但是CK MB正常不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危險 CK MB要連續(xù)測定 強調(diào) 發(fā)病6小時內(nèi) 肌鈣蛋白可以不升高 此時如果陰性 在發(fā)病8 12小時應(yīng)再次測定 27 ACS其他診斷手段 UCG作用 1 LVEF 是ACS重要預(yù)后變量 2 缺血時 LV壁暫時局限性運動 或消失 3 有無LVH 4 心肌聲學(xué)造影心肌灌注顯像 ECT SPECTCT MRI 排除肺栓塞 主動脈夾層等胸片 氣胸 肺炎等 28 低運動負荷試驗或其他負荷試驗或Holter 適應(yīng)征 AP發(fā)作停止24 48h 靜息ECG穩(wěn)定 要求 運動后HR達100 120次 分負荷量 意義 低運動負荷試驗?zāi)褪芰己谜?預(yù)后好 很輕運動即誘發(fā)嚴重缺血 近期預(yù)后極差 必盡早做PCI CABG 29 CAG 冠脈造影 TIMI臨床標準 四級 0級 無灌注 1級 滲透而無灌注 2級 部分灌注 3級 完全灌注 提供有無CA疾病及嚴重性 金標準 30 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層 心絞痛類型發(fā)作時ST下降持續(xù)時間TNT或TNI幅度 mm min 低危組初發(fā) 惡化勞力型 111 20升高息心絞痛B 梗死后心絞痛 31 ACS治療 治療原則 STEMI治療核心是盡早 充分 持續(xù)性再灌注治療 NSTEMI抗血小板 抗凝 抗缺血 調(diào)脂穩(wěn)壓 控制胸痛等對癥 32 ST段抬高的ACS 胸痛 12h 直接PCI或CABG 胸痛 12h 抗栓治療 冠脈造影 選擇性PCI或CABG 溶栓治療 ST段抬高的ACS治療方案 33 再灌注治療 溶栓治療介入治療 盡快 充分 持續(xù)開通 罪犯 血管挽救瀕死心肌 挽救生命時間就是心肌 時間就是生命 34 溶栓適應(yīng)征 1 兩個或兩個以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 或病史提示為AMI伴LBBB 起病75 ST顯著抬高的AMI 權(quán)衡利弊仍可考慮 3 發(fā)病時間已達12 24h 但進行性胸痛 廣泛ST抬高 仍可考慮 35 溶栓治療禁忌癥 1 任何時間發(fā)生過出血性腦卒中 一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 2 顱內(nèi)腫瘤 3 近期 2 4周 活動性內(nèi)臟出血 月經(jīng)除外 4 可疑主動脈夾層 5 入院時嚴重且未控制的高血壓 180 110mmHg 6 目前正在使用治療劑量的抗凝藥 INR2 3 已知的出血傾向 7 近期創(chuàng)傷史 包括頭部外傷 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間 10min 的心肺復(fù)蘇7 近期外科大手術(shù) 8 近期在不能壓迫部位的大血管穿刺 9 曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者 不能重復(fù)使用鏈激酶 10 妊娠 11 活動性消化性潰瘍 36 靜脈溶栓療法 先查血常規(guī) 血小板 出凝血時間 血型 用纖維蛋白酶原激活劑 a 尿激酶Urokinase100萬u 150萬u 30minb 鏈激酶Streptokinase150萬u 60minc 重組組織型纖維蛋白溶酶激活劑 rt PA 100mg 90min 37 再通標準 recanalizationcode a ECG 抬高的ST段2h內(nèi)回降 50 b 胸痛2h內(nèi)消失 c 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 d CK MB酶峰值提前出現(xiàn) 14h內(nèi) 38 溶栓治療的局限性 1 溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開通率的極限為75 95 TIMI3級只有30 55 2 自靜脈給藥到血管開通需要一定時間 35分鐘3 臨床判斷再灌注指標無特異性 不可能都做冠脈造影4 嚴重出血并發(fā)癥為0 5 1 并且不可預(yù)測5 有禁忌癥 不是所有的病人都可溶栓6 殘留冠脈狹窄 妨礙存活心肌的恢復(fù)7 晚期再缺血 再梗死發(fā)生率高8 高危病人效果不理想 39 在下列方面優(yōu)于靜脈溶栓 降低主要心臟事件減少反復(fù)心肌缺血發(fā)作降低冠脈再次干預(yù)降低再住院率應(yīng)注意 患者入院至球囊擴張間期須控制在90 30min內(nèi) 介入醫(yī)師應(yīng)有熟練的操作技術(shù)和應(yīng)急處理能力 直接PCI 40 胸痛的處理 10分鐘ECG初步評價 急診分診后鑒別缺血原因 鼻導(dǎo)管吸氧 靜脈通道 連續(xù)ECG監(jiān)測舌下含服硝酸甘油 除非SBP小于90 HR超過50 100范圍止痛 嗎啡 哌替啶 分次足量至消失輕中毒阿司匹林160 325mg嚼服采血 血脂 心肌標志物 電解質(zhì) 鎂數(shù)小時后復(fù)查心電圖或心肌標志物 41 抗栓藥物 抗血小板藥 抗凝血藥 抗血栓形成 42 抗血小板藥 阿斯匹林雙嘧達莫噻氯匹定氯吡格雷GP b a拮抗劑 43 ACS藥物治療 1抗栓治療 阿司匹林 Aspirin 環(huán)氧化酶抑制劑特點 劑量選擇性 小劑量 作用持續(xù)性抗栓合理性 抑制凝血酶 ADP和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集 增加游離鈣和NO水平抗栓機理新認識 副作用 胃腸道不適 消化道出血等 44 普通肝素 UFH 和低分子肝素 LMWH 普通肝素 特異性與抗凝血酶 結(jié)合 加速凝血因子滅活 局限性 半衰期短 生物利用度低 反跳現(xiàn)象 出血 血小板減少癥和骨質(zhì)疏松 LMWH與肝素相比 半衰期長 8倍 生物利用度高 分子量小 不需監(jiān)測 抗 a a活性比值高 副作用輕替代UFH 3 7天 45 噻氯匹啶和氯吡格雷ADP受體拮抗劑 阻斷ADP促血小板聚集的作用 氯吡格雷合用阿司匹林只限于ACS 穩(wěn)定的或大于75歲慎用 阿昔單抗血小板GP b a受體拮抗劑阻止血小板GP b a受體與纖維蛋白原結(jié)合 從而較強抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集的最終通路 國產(chǎn)的替非羅斑