直腸癌MRI入門口訣 孫凌宇原創(chuàng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院葉建明整理 1 其實(shí)哪里有秘籍和口訣 老老實(shí)實(shí)學(xué)習(xí)才是王道 還好 通過下面一個單詞 DISTANCE 可以幫我們更快速更有邏輯性掌握直腸癌MRI要領(lǐng) 該文編譯自2013年的一篇經(jīng)典文章 我自己也聽過北大人民醫(yī)院的王屹教授 協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講解過直腸癌的MRI 特分享之 2 口訣一 DIS 從腫瘤下緣到移行皮膚的距離 先明確以下幾點(diǎn) 1 肛緣是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域 2 腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量 3 因?yàn)轭A(yù)后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響 傳統(tǒng)上直腸分為三段 3 口訣一 DIS 從腫瘤下緣到移行皮膚的距離 高位 腫瘤的最下緣距離肛緣超過10厘米 高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋 腫瘤腹膜穿孔的風(fēng)險較高 應(yīng)仔細(xì)的解剖以減少腫瘤播散 腹膜返折附著點(diǎn)的高度可變 尤其是在女性 甚至可以低至距離肛緣5厘米 此部位腫瘤需仔細(xì)評估腹膜返折 4 口訣一 DIS 從腫瘤下緣到移行皮膚的距離 中位 腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米 位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞 適用于TME 手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成 是TME手術(shù)的解剖平面 5 口訣一 DIS 從腫瘤下緣到移行皮膚的距離 低位 腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米 在這個水平上 直腸的直徑逐漸變細(xì) 直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合 是一個致密的筋膜帶 男性的rectoprostatic筋膜 女性的直腸陰道間隔 肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸 6 圖1a 低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 5cm 測量必須以相對直線的方式進(jìn)行 以便與硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查相符 7 圖1b 中位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5 10cm 8 圖1c 高位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 10cm 9 口訣二 T T分期 MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤 粘膜下層 肌層和直腸系膜間T2信號強(qiáng)度的差異 T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層T2腫瘤侵襲了固有肌層T3病變超過固有肌層 10 11 口訣二 T T分期 T1和T2 MR無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層 直腸內(nèi)超聲 US 能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分T1和T2 T1 2期腫瘤未穿透腸壁 預(yù)后較好 T1 2期MRI上可見直腸腸壁完整的黑色邊界 12 圖2a 遠(yuǎn)端直腸半圓形T2腫瘤 與外部肌層分界明顯 13 口訣二 T T分期 T3MRI檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為82 腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤 為了避免分期不足 出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為T3期腫瘤 14 圖2b T3直腸癌MRF 腫瘤浸潤直腸系膜 1 4點(diǎn)鐘位置 15 圖2c 直腸周圍浸潤 左 腫瘤局限于腸壁 右 16 口訣二 T T分期 T3累及MRF直腸系膜筋膜 mesorectalfascia MRF 在T3腫瘤的描述中 報告應(yīng)包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離 MRF陽性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加 當(dāng)腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時 MRF被認(rèn)為是陽性 17 圖2d T3直腸癌MRF 18 口訣二 T T分期 T4a 侵出腹膜反折低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋 在直腸中部 其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋 但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋 內(nèi)臟腹膜生長意味著擴(kuò)散到腹膜腔 19 在矢狀T2加權(quán)圖像上 腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號細(xì)線 20 圖3a 軸向T2加權(quán)圖像上 沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長 箭頭 21 圖3b 在同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的這種矢狀圖上 箭頭 在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié) 22 口訣二 T T分期 T4b 侵入周圍器官T4期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu) 如盆壁 陰道 前列腺 膀胱或精囊 這類局部晚期患者需要進(jìn)行長程放化療和廣泛切除 23 圖4a 在矢狀T2W圖像上 直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失 在軸向圖像上 看到腫瘤的相對低的信號強(qiáng)度延伸到陰道的后壁 箭頭 24 25 圖4b1 5 上面5幅圖顯示腫瘤的低信號強(qiáng)度延伸到陰道的后壁 箭頭 26 圖5 浸潤到子宮后壁的腫瘤 27 口訣二 T T分期 T3亞分期基于英國MRC的MERCURRY研究所確立的標(biāo)準(zhǔn) 高分辨率MRI按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分 按1mm 1 5mm 6 15mm 15mm將T3分為a b c d四個亞組 28 圖6a T3a 1mm 29 圖6b T3b1 5mm 30 圖6c T3c 5 15mm 31 圖6d T3d 15mm 32 而北美放射學(xué)會用的是T3abc亞分期 更為簡潔 33 口訣三 A 肛門復(fù)合體 括約肌和直腸肌 肛管直腸結(jié)合部 直腸固有肌層變化 環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌 外括約肌復(fù)合體由肛提肌最下部 恥骨直腸肌和外括約肌組成 低位肛管中兩個括約肌形成明顯的括約肌間隙 34 低直腸腫瘤與陽性切緣率較高 局部復(fù)發(fā)率高 存活率差相關(guān) 這主要是由于解剖學(xué)考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實(shí) 35 謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期 這種分期是基于冠狀和軸向T2加權(quán)圖像 36 對于低直腸腫瘤 可以根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行三種不同的手術(shù)方式圖9 手術(shù)方式 黑色線 TME 綠色線 ISR 灰色線 ELAPE 37 口訣四 N 淋巴結(jié)分期 精確的淋巴結(jié)分期是重要的 因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預(yù)后 確定MRI圖像上淋巴結(jié)受累傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估 然而反應(yīng)性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的尺寸上存在相當(dāng)大的重疊 此外 正常大小的淋巴結(jié)中常見微轉(zhuǎn)移 因此不提倡用大小來評估淋巴結(jié)是否存在腫瘤 38 口訣四 N 淋巴結(jié)分期 基于形狀 邊界和信號強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證明是更可靠的 使用這些標(biāo)準(zhǔn) 與組織病理學(xué)評估相比MRI確定淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確度為85 然而陰性MRI成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 因?yàn)槌上窦夹g(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移 39 口訣四 N 淋巴結(jié)分期 以下是淋巴結(jié)分期診斷線索 1 均勻的淋巴結(jié)小于10毫米 具有均勻的信號強(qiáng)度不可疑2 具有不規(guī)則邊界和 或混合信號強(qiáng)度是可疑的3 存在一到三個可疑淋巴結(jié)是N1 存在四個或更多個是N23 必須報告位于CRM1毫米以內(nèi)的任何淋巴結(jié) 因?yàn)樗叨瓤梢蒀RM陽性4 記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小 這將改變放射治療靶區(qū) 其次 外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù) 髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃 40 圖10 直腸區(qū)域淋巴結(jié) 41 圖11 DWI有助于檢測淋巴結(jié) 42 圖12 矢狀位T2W圖像下 低直腸癌 在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中具有多個淋巴結(jié) 有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性 并且具有不規(guī)則的邊界 43 圖13 直腸外淋巴結(jié) 可能是局部復(fù)發(fā)的原因 在標(biāo)準(zhǔn)TME這些淋巴結(jié)不被切除 44 口訣五 C 環(huán)周切緣CRM 直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號 代表TME切除術(shù)中的手術(shù)切除平面 在MR圖像上 是進(jìn)行TME手術(shù)患者的潛在CRM CRM陽性是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后差的一個重要的獨(dú)立預(yù)后因素 45 圖14 CRM陽性的示意圖 影像環(huán)周切緣的四個因素 A 淋巴結(jié)B 原發(fā)病灶C 壁外浸潤EMVID 腫瘤沉積 腸壁外脈管 extramuralvascularinvasion EMVI 46 圖15a 軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離 虛線描繪了直腸系膜筋膜 這是T3a腫瘤的CRM 預(yù)測CRM陰性 47 圖15b 軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3a腫瘤遠(yuǎn)離直腸系膜筋膜 黑色箭頭 但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié) 白色箭頭 提高了CRM陽性 CRM 0mm 的可能性 48 圖15c 軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi) 腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜 箭頭 腫瘤為T2 侵犯邊界似乎是左后方 白色箭頭 腫瘤的CRM評估為5mm 但有兩個混合信號強(qiáng)度淋巴結(jié) 黑色箭頭 鄰接直腸 導(dǎo)致CRM為0mm 49 圖15d 軸向T2加權(quán)圖像報告CRM的距離T3c腫瘤 靠近腹膜的EMVI 白色箭頭 和不規(guī)則信號強(qiáng)度淋巴結(jié)的T3c腫瘤 通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜 黑色箭頭 腫瘤擴(kuò)展 預(yù)測CRM 0mm 50 口訣六 E 壁外血管侵犯EMVI 多達(dá)一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生EMVI 是局部復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較差OS的獨(dú)立危險因素 EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞 MR成像描繪的EMVI的嚴(yán)重程度與DFS相關(guān) 51 口訣六 E 壁外血管侵犯EMVI EMVI的診斷線索 1 根據(jù)定義 EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān) T1或T2不具有侵入外部血管的潛力 2 只要腫瘤靠近血管 就應(yīng)該考慮EMVI的可能性 3 EMVI的跡象 a 在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強(qiáng)度b 血管擴(kuò)張c 腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁 破壞血管邊界 4 最后 如果存在EMVI 必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜 即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi) 52 圖16 EMVI的示意圖 53 圖17 EMVI 54 口訣六 E 壁外血管侵犯EMVI EMVI的診斷線索 1 根據(jù)定義 EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān) T1或T2不具有侵入外部血管的潛力 2 只要腫瘤靠近血管 就應(yīng)該考慮EMVI的可能性 3 EMVI的跡象 a 在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強(qiáng)度b 血管擴(kuò)張c 腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁 破壞血管邊界 4 最后 如果存在EMVI 必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜 即它們是否在筋膜的1m