工業(yè)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生基本情況調(diào)查表編號(hào)： （由調(diào)查單位填寫）一、一般情況單位名稱行政區(qū)碼法人代表聯(lián)系電話單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址郵政編碼建廠時(shí)間全年總產(chǎn)值（萬元）全年總利稅（萬元）企業(yè)規(guī)模特大型 大型一檔 大型二檔 中一型 中二型 小型 其它企 業(yè)注冊(cè)類型國(guó)有 集體 股份合作 聯(lián)營(yíng) 有限責(zé)任公司 股份有限公司私營(yíng) 港、澳、臺(tái)投資 中外合資 外商獨(dú)資 其它行業(yè)分類分類代碼職工總數(shù)女職工數(shù)生產(chǎn)工人總數(shù)生產(chǎn)女工數(shù)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理部門名稱部門專職人員（ ）人，兼職人員（ ）人聯(lián)系電話二、企業(yè)用工情況外地流動(dòng)工人數(shù)（本縣以外）本地農(nóng)民工人數(shù)正式合同工人數(shù)男女合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)三、作業(yè)工人接觸職業(yè)病危害因素情況生產(chǎn)車間工種（崗位）所接觸職業(yè)病危害因素名稱工人數(shù)作業(yè)方式是 否 有衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施總?cè)藬?shù)女工數(shù)四、主要產(chǎn)品產(chǎn)量，主要原料、輔料的消耗量，中間產(chǎn)品及副產(chǎn)品的產(chǎn)量序號(hào)物料名稱物料類別產(chǎn)量、消耗量（噸/年）備注五、職業(yè)病衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施序號(hào)設(shè)施名稱及型號(hào)安裝地點(diǎn)（車間、崗位）臺(tái)（件）數(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)情況六、個(gè)人防護(hù)用品配置及發(fā)放情況車間工種（崗位）個(gè)人防護(hù)用品種類、名稱套（件）數(shù)使用情況七、企業(yè)已開展的職業(yè)衛(wèi)生工作內(nèi)容1. 對(duì)從事有害作業(yè)工人進(jìn)行過何種形式的職業(yè)性健康檢查？（可多選）上崗前檢查 在崗期間定期檢查 離崗時(shí)檢查 沒做過健康檢查2. 是否建立工人健康監(jiān)護(hù)檔案？ 是 否3. 是否對(duì)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素進(jìn)行定期檢測(cè)？是 否4. 對(duì)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素實(shí)施監(jiān)測(cè)的單位是？委托疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè) 企業(yè)自己檢測(cè) 其它 5. 是否向衛(wèi)生監(jiān)督部門進(jìn)行職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)？是 否6. 企業(yè)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目是否進(jìn)行過建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)？是 否7. 新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目建成后是否進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)？是 否八、單位職工職業(yè)病患病情況姓名性別出生日期工 種總工齡接觸職業(yè)病危害因素工齡職業(yè)病病名診斷時(shí)間 九、生產(chǎn)工藝流程（請(qǐng)另附紙）生產(chǎn)工藝流程以流程圖的形式，配以適當(dāng)?shù)奈淖置枋觯ㄓ梅娇驑?biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱，用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程，用文字注明主要