麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)麻醉科, 質(zhì)量, 評(píng)價(jià), 改進(jìn), 管理項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分得分依法執(zhí)業(yè)規(guī)范行醫(yī)201、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；國外醫(yī)務(wù)人員短期行醫(yī)需經(jīng)地市級(jí)衛(wèi)生行政部門審批；區(qū)內(nèi)、外異地行醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員要辦理有關(guān)執(zhí)業(yè)變更。發(fā)現(xiàn)1位人員不具備執(zhí)業(yè)資格扣5分超過本注冊(cè)范圍執(zhí)業(yè)，每人扣3分區(qū)內(nèi)、外異地行醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員未辦理有關(guān)執(zhí)業(yè)變更的扣3分（會(huì)診除外）102、醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)知曉抽查5位醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)知曉情況, 1人答不對(duì)扣2分103、積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”扣5分缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”扣5分未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)扣2分無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程扣2分缺乏代表科室技術(shù)水平的能力的項(xiàng)目扣2分無科室工作統(tǒng)計(jì)資料扣2分質(zhì)量管理與核心制度質(zhì)量管理與核心制度204、建立科室質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法。科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每月要對(duì)本科醫(yī)療管理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查并在科內(nèi)講評(píng)分析評(píng)價(jià),全員參與質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的全過程，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性扣2分缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣4分缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣4分缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄扣1分/次科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣2分未建立工作考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法各扣4分未落實(shí)質(zhì)控計(jì)劃和措施扣3分科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行講評(píng)分析每少1次扣2分各級(jí)醫(yī)師對(duì)質(zhì)量管理內(nèi)容不了解扣1分/人105、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。缺麻醉師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度扣5分未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織扣5分缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄扣5分156、依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定麻醉科的規(guī)章制度，診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作缺診療常規(guī)和操作規(guī)范扣5分未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范扣5分缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄扣5分107、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范扣5分無合理使用藥品的督查記錄及處理措施扣5分208、有完備的麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。有健全的管理制度。缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程扣5分員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考人次不合格扣1分缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄扣5分手術(shù)藥品和器材儲(chǔ)備不足扣5分無可行的管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程、無各種監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程缺一種扣2分；搶救藥品及器材完好率100%扣2分。詢問護(hù)士5人，了解科室疾病護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)程的知曉情況，1人不知曉扣2分。209、有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒炭?分缺麻醉工程師分級(jí)管理制度扣5分未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒炭?分未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度扣5分改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行扣5分1011、重要制度健全：具有會(huì)診制度：病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)重要制度不健全，每缺一項(xiàng)扣10分工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣2分工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不解扣2分/人2012、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)麻醉方式應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄。決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房扣5分未簽訂手術(shù)麻醉同意書扣5分未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分麻醉方案未經(jīng)主治工程師及以上人員簽字確認(rèn)扣5分缺術(shù)前麻醉訪視記錄扣5分未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度扣5分1513、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具有醫(yī)師資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)扣5分缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄扣5分術(shù)中意外處理及術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字扣5分未落實(shí)查對(duì)制度扣5分2014、術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)扣5分未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)扣5分未按規(guī)定時(shí)限查看患者扣5分未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)扣5分缺術(shù)后隨訪記錄扣5分511、對(duì)麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，做到“三?！惫芾恚▽Ｈ?、 專柜 、專冊(cè)、 專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲(chǔ)存扣5分藥品管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行,或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品扣5分“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平2516、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，“三基”“三嚴(yán)”質(zhì)量培訓(xùn)規(guī)劃、制度并實(shí)施。對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇、“五機(jī)”“八包”等急救及操作培訓(xùn)，做到知識(shí)不斷更新，做到知曉掌握。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。抽查科室培訓(xùn)講稿或相關(guān)記錄，缺人員培訓(xùn)計(jì)劃、無培訓(xùn)管理制度扣1分缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分醫(yī)療安全2017、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。科室人員對(duì)條例內(nèi)容不了解扣2分/人缺科室組織學(xué)習(xí)條例計(jì)劃及記錄扣2分醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序扣5分/人未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”扣5分醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序扣2分/人未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣5分醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣2分。未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故扣2分/例518、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。科室人員對(duì)“異常醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解扣2分/人異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣2分。1019、建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，組建應(yīng)急醫(yī)療救治隊(duì)伍，有科室 “人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。缺人員緊急替代制度扣5分替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通扣5分/人有工作人員出現(xiàn)脫崗扣5分/人次1520、建立落實(shí)“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)