胎兒手術(shù)的麻醉 概述 1963年 Liley實(shí)施第一例胎兒手術(shù) 胎兒手術(shù)的開(kāi)展需要多學(xué)科的相互配合 如產(chǎn)科 兒科 麻醉 護(hù)理等 麻醉是胎兒手術(shù)成功開(kāi)展的關(guān)鍵 一胎兒手術(shù)的分類 分娩期宮外治療 EXIT 孕期開(kāi)放式宮內(nèi)手術(shù)孕期微創(chuàng)手術(shù) 即胎兒鏡手術(shù) 1 分娩期宮外治療 在分娩過(guò)程中 剖宮產(chǎn)或陰道分娩 胎兒娩出前對(duì)胎兒實(shí)施手術(shù)治療 如胎兒氣管插管 氣管切開(kāi)等 適用于胎兒娩出后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難的疾病如先天性膈疝 頸部巨大腫塊 先天性高位氣道梗阻綜合征 CHAOS 等 2 孕期開(kāi)放式宮內(nèi)手術(shù) 需要切開(kāi)孕婦子宮而操作于胎兒 胎兒在手術(shù)結(jié)束后被送回子宮繼續(xù)其妊娠期 胎兒原患有的疾病病理發(fā)展過(guò)程得到某種程度的逆轉(zhuǎn) 一般在孕20 24周實(shí)施 此類手術(shù)創(chuàng)傷較大 并發(fā)癥較多 如早產(chǎn) 胎兒死亡等 目前只適用于微創(chuàng)手術(shù)難以實(shí)施的胎兒手術(shù) 如一些巨大的骶部畸胎瘤 脊髓脊膜膨出等 3 孕期微創(chuàng)手術(shù) 即胎兒鏡手術(shù) 是目前主流的胎兒手術(shù)方式 子宮內(nèi)充滿液體 只要灌注的液體維持子宮膨脹 內(nèi)窺鏡可以提供胎盤(pán)結(jié)構(gòu)和胎兒的極好顯影像 常用于雙胎輸血綜合征 TTTS 胎兒心臟畸形的治療等 二胎兒手術(shù)的麻醉特點(diǎn)及目標(biāo) 最顯著特點(diǎn)是必須同時(shí)關(guān)注母體和胎兒兩個(gè)個(gè)體的安全和鎮(zhèn)痛 目前公認(rèn)的胎兒手術(shù)的麻醉的總體目標(biāo)是 有效的母體麻醉 鎮(zhèn)痛及安全 有效的胎兒麻醉 鎮(zhèn)痛和安全 保持適度的子宮松弛 預(yù)防早產(chǎn) 三常用的母體麻醉方法 局部麻醉 母體意識(shí)清醒 母體安全性高 缺點(diǎn) 無(wú)子宮松弛作用 沒(méi)有胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛 容易在手術(shù)時(shí)因胎兒體動(dòng)而傷及胎兒 監(jiān)測(cè)下麻醉 缺乏母體氣道管理 無(wú)子宮松弛作用 臨床應(yīng)用少 區(qū)域神經(jīng)阻滯 包括SA CEA CSEA 可用于各種胎兒手術(shù) 麻醉平面要求較高 EXIT手術(shù)一般需要達(dá)到T4水平 不能提供有效的胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛以及子宮松弛 高麻醉平面會(huì)增加母體風(fēng)險(xiǎn) 三常用的母體麻醉方法 4 氣管插管全身麻醉 最常用 可用于各種胎兒手術(shù) 此法能提供有效的母體和胎兒的麻醉和鎮(zhèn)痛 較理想的子宮松弛以及保障母體和胎兒的安全 最大的危險(xiǎn)是氣管插管困難的發(fā)生率較高 5 區(qū)域神經(jīng)阻滯 氣管插管全身麻醉 能提供硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛 四保持適度子宮松弛 子宮收縮可引起 1 胎盤(pán)剝離而危及胎兒或早產(chǎn) 2 降低子宮血流 減少子宮胎盤(pán)血流灌注 3 影響手術(shù)操作 因此 所有的胎兒手術(shù)都需要保持適度的子宮松弛 保持適度子宮松弛的方法 首選方法 采用麻醉措施如吸入高濃度的氟醚類麻醉劑 幾乎所有的吸入麻醉劑都有劑量依賴性的松弛子宮平滑肌的作用 吸入濃度往往需要達(dá)到2 3MAC才能取得較理想的子宮松弛作用 七氟醚 起效快 消除快 可控性強(qiáng) 停用后子宮的收縮性能很快恢復(fù) 當(dāng)呼氣末濃度在0 8 0 9MAC時(shí) 子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素即有很好的敏感性 臨床上使用較廣泛 保持適度子宮松弛的方法 考慮到高濃度氟醚類藥物的不良反應(yīng) 可輔用子宮松弛劑 硝酸甘油 起效快 消除快 作用時(shí)效短 停用后加用催產(chǎn)素時(shí)能馬上增加子宮張力 常用劑量 靜脈注射50 100ug后連續(xù)輸注15 20ug kg min 硫酸鎂也屬短時(shí)效藥 停用后子宮張力很快恢復(fù) 常與硝酸甘油合用 保持適度子宮松弛的方法 常因母體血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓 處理 縮血管藥物如麻黃堿 苯腎上腺素等 適當(dāng)擴(kuò)容 必要時(shí)輸血 五胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛及氣道處理 胎兒在23周 30周時(shí)皮質(zhì)一下丘腦神經(jīng)通路就形成并具有痛覺(jué) 因此 孕中期以后的胎兒手術(shù)都必須考慮胎兒的麻醉和鎮(zhèn)痛 胎兒麻醉的目的 抑制術(shù)中胎兒體動(dòng) 利于手術(shù)操作 抑制應(yīng)激所致的內(nèi)分泌激素改變 避免新生兒的不良后果 防止疼痛所致的新生兒神經(jīng)行為學(xué)的長(zhǎng)期改變 胎兒麻醉的給藥途徑 目前還沒(méi)有一種理想的胎兒麻醉模式給藥途徑主要有3種 直接給藥 可以通過(guò)胎兒靜脈 肝靜脈或臍靜脈 肌肉 三角肌 注射麻醉藥物 母體途徑 藥物需經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn) 臨床上應(yīng)用較多的是母體吸入高濃度2 3MAC氟醚類吸入麻醉劑 羊膜腔途徑 常同時(shí)使用 母體吸入 胎兒肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥 肌松藥 胎兒的氣道處理 對(duì)于EXIT手術(shù) 絕大部分胎兒都需要建立人工氣道 以利于呼吸道手術(shù)的實(shí)施 也便于胎兒麻醉后的呼吸支持 最常用 直視喉鏡下氣管插管 插管困難可用2 5mm 3mm的剛性支氣管鏡引導(dǎo)法插管 緊急情況下 也有成功使用喉罩 LAM 的報(bào)道 對(duì)于一些氣道上部手術(shù)或頸部巨大腫塊者或上述氣管插管失敗者 則需要行氣管切開(kāi)術(shù) 六胎兒安全和胎兒監(jiān)護(hù) 保障胎兒安全的關(guān)鍵在于充足的氧供和有效的氧合 避免母體缺氧 吸氧 但不主張純氧 母體適度通氣 使胎兒的PaCO2維持在正常范圍 避免出現(xiàn)高或低碳酸血癥 保持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 以保證子宮胎盤(pán)的有效血流量 胎兒監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確 及時(shí)的胎兒監(jiān)護(hù)是保障胎兒安全的基礎(chǔ) 開(kāi)放式的胎兒手術(shù)及EXIT 常用的有 SpO2 可同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率 經(jīng)頭皮電極監(jiān)測(cè)胎兒心動(dòng)圖 胎兒超聲監(jiān)護(hù) 有創(chuàng)的方法 胎兒微創(chuàng)手術(shù) 常用 胎兒超聲監(jiān)測(cè) 經(jīng)母體腹壁 精確性不高且不能連續(xù)監(jiān)測(cè) 易受手術(shù)操作影響 聲譜儀 較實(shí)用 七不同類型胎兒手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn) EXIT 麻醉選擇 氣管插管全身麻醉麻醉方法 快速誘導(dǎo) 子宮切開(kāi)前 吸入高濃度揮發(fā)性麻醉藥實(shí)現(xiàn)子宮松弛 胎兒干預(yù)操作開(kāi)始前 肌注或靜注麻醉藥來(lái)加深胎兒麻醉 胎兒斷臍后逆轉(zhuǎn)子宮收縮無(wú)力防止產(chǎn)婦出血 EXIT需要在切開(kāi)子宮同時(shí)維持子宮胎盤(pán)灌注 因此 斷臍前 防止子宮收縮至關(guān)重要 七不同類型胎兒手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn) 開(kāi)放胎兒手術(shù)的麻醉 麻醉處理與EXIT有許多相似之處 孕婦采用快誘導(dǎo)全麻 胎兒手術(shù)操作結(jié)束 在手術(shù)室即開(kāi)始大劑量硫酸鎂安胎治療 先行飽和劑量 20min給4 6g 然后持續(xù)滴注2g hr 硫酸鎂增加孕婦肺水腫的危險(xiǎn) 輸液應(yīng)謹(jǐn)慎 七不同類型胎兒手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn) 胎兒微創(chuàng)手術(shù)的麻醉 通常在超聲引