.,急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn),呼和浩特市第一醫(yī)院腎內(nèi)科耿文彥,.,急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn),概念及分級(jí)早期診斷指標(biāo)流行病學(xué),.,一、概念及分級(jí),由急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）到急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）概念的演變歷經(jīng)200余年。,.,研究表明，住院患者輕微的血肌酐改變與預(yù)后不良相關(guān)，因此亟需早期診斷；其次，衰竭（Failure）一詞容易理解為功能完全喪失，不如損傷（Injury）更能體現(xiàn)從早期到晚期的病理生理變化；再次，考慮到公眾對(duì)源于拉丁語(yǔ)的“renal”的理解不如英語(yǔ)“kidney”更為通俗易懂。,.,因此，近年來由國(guó)際上腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)的專家們組成的專家組達(dá)成了廣泛共識(shí)：建議使用AKI替代ARF，并嘗試予以AKI統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。,.,新的AKI的定義為病程在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。雖然近年來尋找早期AKI的生物學(xué)標(biāo)志物的研究方興未艾，但均為經(jīng)多中心廣泛驗(yàn)證而成為公認(rèn)的指標(biāo)。因此，目前AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)仍基于血肌酐和尿量的改變。,.,急性腎損傷概念,專家組建議將AKI簡(jiǎn)單定義為48h內(nèi)腎功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）上升0.3mg/dl（26.5umol/L）或Scr上升50（達(dá)到基線的1.5倍），或尿量減少（0.5ml/kg/h）超過6h。,.,急性腎損傷分級(jí),ADQI共識(shí)將急性腎損傷分為5級(jí)（RIFLE分級(jí)）腎功能異常危險(xiǎn)期腎損害期腎功能衰竭期腎功能喪失期終末腎臟后期前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期,.,AKIN共識(shí)仍然使用RIFLE分級(jí)，但僅保留了前面3個(gè)急性病變期，而且在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中做了微調(diào)，具體如下：,.,.,二、早期診斷指標(biāo),一般不用CCr做診斷指標(biāo)，因腎損害嚴(yán)重時(shí)較GFR高（可高達(dá)2倍）。缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是急性腎損傷至今死亡率仍高的一個(gè)重要原因。早期診斷指標(biāo)應(yīng)力求敏感、特異、應(yīng)用方便，目前仍在努力尋找中。,.,已在臨床試用的早期診斷指標(biāo)如下：1.尿酶（如r-GT，NAG等）：與常規(guī)指標(biāo)比較，它能早0.5-4.0d發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的腎小管損害，但特異性差（不導(dǎo)致急性腎損傷的腎小管損害及慢性腎臟病的腎小管損害，尿酶都能升高）。,.,2.尿低分子蛋白（如1-MG，2-MG，視黃醇結(jié)合蛋白，胱蛋白酶抑制物C等）：在發(fā)現(xiàn)急性腎損傷腎小管損害上敏感度與尿酶相似。,.,3.Na+/H+交換器-3（NHE-3）：是急性腎損傷嚴(yán)重腎小管損害的特異標(biāo)記物，它能幫助與其它腎臟病所致急性腎損傷及腎前性急性腎衰竭鑒別。,.,4.中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：它能高表達(dá)于受損腎小管，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，在腎缺血后2-6hNGAL血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異的急性腎損傷早期診斷指標(biāo)。,.,5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合及組織重塑，大鼠腎缺血損害后3-6h尿中Cyr61即增多，而腎前性急性腎衰竭并不增加。,.,6.腎臟損傷分子-1（KIM-1）：它能在上皮細(xì)胞粘附、生長(zhǎng)及分化上起重要作用，急性腎損傷致腎小管上皮細(xì)胞損傷后12h內(nèi)尿中KIM-1即增加，早于Scr增高，而腎前性急性腎衰竭并不增加。,.,7.白細(xì)胞介素18（IL-18）：它是一個(gè)缺血損傷介質(zhì)，腎缺血后6h尿中IL-18即增加，早于Scr增高，而腎前性腎損害尿中濃度不增加。,.,8.功能異常粘附分子：（與腎小管上皮細(xì)胞從基底膜剝脫相關(guān)），細(xì)胞骨架崩解衍生肌動(dòng)蛋白，缺血致急性腎損傷導(dǎo)致腎小管害時(shí)，尿中濃度增加，有一定參考價(jià)值。,.,AKIN共識(shí),尿量減少（0.5ml/kg/h）AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降,.,三、流行病學(xué),目前病因?qū)W出現(xiàn)明顯變化：術(shù)后、產(chǎn)后AKI減少；器官移植、心臟復(fù)蘇后AKI增加。,.,抗生素所致AKI減少；非甾體類消炎藥、ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加，含碘造影劑易致AKI。,.,ACEI腎前性AKI（少數(shù)急性腎小管壞死）抗病毒藥阿昔洛韋AKI（形成結(jié)晶堵塞）,.,AKI比ARF可能全面反映病變發(fā)展，利于早期診斷及早期治療AKI（