頸源性頭痛診療進展,楊曉蘇中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛的發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預防,頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱外：骨膜，關節(jié)面，帽狀腱膜，肌肉，頭皮，血管，眼，耳，鼻，牙，口腔顱內(nèi)：腦底動脈及分支，硬腦膜動脈，靜脈竇，大腦鐮，小腦幕，腦神經(jīng)頭部非痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨，腦實質(zhì)，軟腦膜，蛛網(wǎng)膜，室管膜，脈絡膜叢,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,顱外神經(jīng)分布：前頭部眶上支（V第1支）；耳顳神經(jīng)（V第3支）后頭部-枕大神經(jīng)（C2后支）；枕小神經(jīng)（C2）耳大神經(jīng)（C2-3）面部、眼、鼻腔、副鼻竇和口腔-三叉神經(jīng)1-3支軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神經(jīng)外耳道及部分耳廓-面神經(jīng)、迷走神經(jīng)刺激顱外組織產(chǎn)生的頭痛多在刺激部位。,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,.,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,顱內(nèi)痛覺神經(jīng)分布：小腦幕上-三叉神經(jīng)分支小腦幕下-舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)小腦幕上產(chǎn)生的頭痛多在兩耳垂平面以前部分（額顳頂區(qū)）小腦幕下產(chǎn)生的頭痛多在此平面以后即耳后枕部及顳上部。腦膜前動脈產(chǎn)生頭痛位于額部和顳部腦膜中動脈則在同側(cè)顳部腦底動脈產(chǎn)生的頭痛多在眼部、眼后部橫竇引起的頭痛多在耳部。,頭面部、顱內(nèi)外痛覺：、，C13,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,頭痛的神經(jīng)解剖學基礎,1、顱內(nèi)外動脈擴張（血管性頭痛）2、顱內(nèi)痛覺組織被牽引或移位（牽引性頭痛）3、顱內(nèi)外痛覺組織發(fā)生炎癥（如腦膜炎所致頭痛）4、顱外肌肉的收縮（肌收縮性頭痛）5、五官疾病刺激的擴散（牽涉性頭痛）6、精神因素：由于痛閾下降所致，可伴顱外肌肉收縮，或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴張。,產(chǎn)生頭痛的主要機制,頭痛的國際分類(2004第二版),.,頸源性頭痛的提出,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛。1990年國際頭痛委員會(IHS)頒布頸源性頭痛的分類標準。1995年Bogduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認為也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。,頸源性頭痛的定義,頸源性頭痛學會：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。缺乏特異性。特征（補充）：頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。,CervicogenicHeadache,Defined:cervicogenicheadacheisasyndromecharacterizedbychronichemicranialpainthatisreferredtotheheadfromeitherbonystructuresorsofttissuesoftheneck.,包括肌群和周圍韌帶結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成頸椎正常運動動力系統(tǒng)維持頸椎運動和保護功能,頸椎的生物力學,頸椎周圍動力平衡系統(tǒng),頸椎病分型,頸椎病的病變過程,頸源性頭痛的病因,頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄骨質(zhì)增生使椎間孔變形，空隙受侵占，神經(jīng)和血管受刺激，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。與椎間盤突出有關。,頸椎間盤退行性變、突出引起無菌性炎癥頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起無菌性炎癥、水腫，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎、分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥，可產(chǎn)生疼痛。,頸源性頭痛的病因,頸源性頭痛的病因,肌肉痙攣神經(jīng)根，特別是前根受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣；持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷。,頸源性頭痛的解剖學基礎,C1神經(jīng)后支含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。C2神經(jīng)內(nèi)側(cè)支與C3神經(jīng)共同組成枕大、枕小、耳大神經(jīng)，是傳導頸源性頭痛的主要神經(jīng)。第、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。容易受到椎骨突起及肌肉附著處的刺激及損傷。,頸源性頭痛的發(fā)病機制,頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配。大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關。神經(jīng)解剖學發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團之間有聯(lián)系。,三叉神經(jīng)第一支和頸神經(jīng)上三對的感覺傳入纖維在上頸髓的三叉頸神經(jīng)核聚集成二級核團。這種聚合介導疼痛信號放射至頸神經(jīng)或三叉神經(jīng)支配的頭頸區(qū)域。,頸源性頭痛的流行病學,因為診斷標準不同，發(fā)病率有差異。人群發(fā)病率1%，2.5%或4.1%。嚴重頭痛患者中占17.5%。頸部甩鞭傷者中可達53%。,頸源性頭痛的臨床表現(xiàn),疼痛的位置：通常單側(cè)，也可雙側(cè)。起源于頸部，放射至額顳部，也可至眶上。頭痛的性質(zhì)：非搏動性、nagging.持續(xù)時間：可以是發(fā)作性，持續(xù)時間不定，數(shù)小時至數(shù)天。也可為慢性波動性。,頸源性頭痛的疼痛分布區(qū),不同刺激點的疼痛分布區(qū),誘發(fā)因素：與頸部有關，頸部活動，機械刺激等。伴隨癥狀：如惡心、嘔吐、畏光等可出現(xiàn)，但較輕。治療措施及反應：局部神經(jīng)阻滯有效。,頸源性頭痛的臨床表現(xiàn),頸源性頭痛的三種類型,枕型,枕顳上頜型,眶上型,頸源性頭痛的體格檢查,頸部活動：頸部小關節(jié)觸診：壓痛點的評估：枕大神經(jīng)（枕顳部）枕小神經(jīng)（胸鎖乳突肌附著處）第三頸神經(jīng)根（C2-C3關節(jié)）斜方肌前后緣和肌腹,C2/3關節(jié)面觸診,頸部檢查,頸源性頭痛的體格檢查,頸源性頭痛的輔助檢查,放射學改變與頭痛的關系尚不明確。頸椎影像學并不能確定診斷，只是為了排除相關疾病。,頸源性頭痛的診斷,臨床診斷介入性診斷手法診斷枕大神經(jīng)阻滯診斷,頸源性頭痛的診斷,Sjaastad等認為頸源性頭痛的診斷必須具有以下三個特征：由頭頸運動或姿勢激發(fā)的單側(cè)頭痛；按壓頸部引起頭痛；單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢.,CervicogenicHeadacheInternationalStudyGroupdiagnosticcriteria,符合1-5是可能診斷符合另外三條中任一條是即很可能診斷。,頸源性頭痛的診斷,這些特點并非頸源性頭痛所特有。也不足以同其他類型的頭痛相鑒別。放射影像學可無異常，或者其異常改變與非頸源性頭痛重疊。,一致性較高的、可靠的特點：疼痛起源于頸部并向額顳區(qū)放射疼痛放射至同側(cè)肩臂頸部運動誘發(fā)疼痛一致性缺乏的特點：頸部活動受限按壓痛,頸源性頭痛的診斷,頸源性頭痛的診斷,國際頭痛協(xié)會目前使用“頸部紊亂導致頭痛”的分類標準。把頸2神經(jīng)阻滯有效當作頸源性頭痛的一個特征。,11.Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium,neck,eyes,ears,nose,sinuses,teeth,mouthorotherfacialorcranialstructures,11.1Headacheattributedtodisorderofcranialbone11.2Headacheattributedtodisorderofneck11.3Headacheattributedtodisorderofeyes11.4Headacheattributedtodisorderofears11.5Headacheattributedtorhinosinusitis11.6Headacheattributedtodisorderofteeth,jawsorrelatedstructures11.7Headacheorfacialpainattributedtotemporomandibularjoint(TMJ)disorder11.8Headacheattributedtootherdisorderoftheabove,INTERNATIONALCLASSIFICATIONofHEADACHEDISORDERS2ndedition(1strevision),11.2.1Cervicogenicheadache,A.Pain,referredfromasourceintheneckandperceivedinoneormoreregionsoftheheadand/orface,fulfillingcriteriaCandDB.Clinical,laboratoryand/orimagingevidenceofadisorderorlesionwithinthecervicalspineorsofttissuesoftheneckknowntobe,orgenerallyacceptedas,avalidcauseofheadache,頸源性頭痛的診斷-介入性,對以下部位進行神經(jīng)阻滯：一側(cè)寰樞椎關節(jié)C2-3關節(jié)突關節(jié)-第三枕神經(jīng)C3-4關節(jié)突關節(jié)-C3和C4的中間支的背側(cè)分支客觀證實疼痛的頸部來源。,C2-3關節(jié)突關節(jié)是頸源性頭痛最主要的來源，約占70%的病例。一側(cè)寰樞椎關節(jié)、C2-3椎間盤也占一定比例。C3-4關節(jié)突關節(jié)很少見。,頸源性頭痛的診斷-介入性,研究發(fā)現(xiàn)：在有外傷史的患者中，C2-3關節(jié)突關節(jié)是頸源性頭痛的主要來源。自發(fā)性頭痛的患者均未發(fā)現(xiàn)來源于頸部的疼痛。強調(diào)在頸源性頭痛的診斷中頸部外傷是重要的標準。,頸源性頭痛的診斷-介入性,不同區(qū)域神經(jīng)阻滯后疼痛緩解的程度,頸源性頭痛的鑒別診斷,原發(fā)性頭痛：無先兆偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛持續(xù)性偏側(cè)頭痛慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛器質(zhì)性頭痛：后顱窩占位，頸舌綜合征C2神經(jīng)痛椎動脈夾層動脈瘤,原發(fā)性頭痛,無先兆偏頭痛：相似點：單側(cè)性女性多見可出現(xiàn)惡心、嘔吐區(qū)別點：CEH頭痛位置不會“轉(zhuǎn)換”，偏頭痛頭痛位置可以變化。CEH通常起源于頸部，偏頭痛多位于額顳部。CEH可以被上頸椎一側(cè)的機械刺激誘發(fā)，頭部持續(xù)性的向癥狀側(cè)后傾斜，偏頭痛無。CEH經(jīng)常有頸部活動受限，而偏頭痛無此特點。CEH可以有非放射性的、同側(cè)彌漫性的肩臂痛。,緊張型頭痛：CEH多為單側(cè)。雙側(cè)性可根據(jù)可以被上頸椎一側(cè)的機械刺激誘發(fā)，頭部持續(xù)性的向癥狀側(cè)后傾斜，CEH經(jīng)常有頸部活動受限，有非放射性的、同側(cè)彌漫性的肩臂痛。,原發(fā)性頭痛,叢集性頭痛：節(jié)律性劇烈的單側(cè)頭痛持續(xù)20分至3小時疼痛使病人不能安靜伴有植物神經(jīng)表現(xiàn),原發(fā)性頭痛,持續(xù)性偏側(cè)顱痛：單側(cè)慢性頭痛頭痛程度每天有波動性對吲哚美辛反應良好慢性發(fā)作性偏側(cè)顱痛（CPH）：持續(xù)時間短的（10-30分鐘）、頻繁的嚴重的單側(cè)頭痛吲哚美辛療效明顯,原發(fā)性頭痛,持續(xù)性偏側(cè)頭痛的診斷流程,后顱窩病變：后顱窩的硬腦膜和血管是由上頸神經(jīng)支配。神經(jīng)病學起病形式和伴發(fā)的表現(xiàn)占位、炎癥等,器質(zhì)性頭痛,頸舌綜合征：C2脊神經(jīng)位于寰樞椎關節(jié)一側(cè)?？焖俎D(zhuǎn)頸使寰樞椎后半脫位，關節(jié)囊緊張使同側(cè)枕部疼痛，壓迫C2導致舌麻木。根據(jù)突發(fā)起病和伴發(fā)癥狀可鑒別。,器質(zhì)性頭痛,C2神經(jīng)痛：枕區(qū)間歇性的刺痛，伴有流淚和結(jié)膜充血。不同原因?qū)е翪2神經(jīng)損傷：腦膜瘤、變異椎動脈等壓迫。血管病變導致神經(jīng)病變?nèi)缑撍枨省⑤S突變性。,器質(zhì)性頭痛,椎動脈夾層動脈瘤：頸部疼痛和頭痛。1-3周內(nèi)可出現(xiàn)血管性事件。發(fā)病誘因及血管檢查。,器質(zhì)性頭痛,頸源性頭痛的治療,保守治療：藥物理療手法治療經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）介入性治療：局部注射射頻治療外科治療,頸源性頭痛的治療,藥物治療：消炎鎮(zhèn)痛藥肌松劑（鹽酸乙哌立松等）擴血管（鹽酸乙哌立松亦有改善緊張肌肉血液循環(huán)的作用）抗癲癇藥三環(huán)類抗抑郁藥,妙納治療頸椎關節(jié)強直（頸源型頭痛）,K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213,研究設計研究類型：隨機、雙盲、安慰劑對照研究病例數(shù)：MYO組=75安慰劑組=82給藥方法：MYO組：50mgtid,安慰劑療程：6周隨訪：治療前、治療后1、3、6周,K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213,妙納治療6周時，顯著緩解患者疼痛,P0.005,VAS改善,一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，服用妙納治療6周后，顯著緩解頸椎關節(jié)強直患者的疼痛癥狀，P0.005,妙納有效改善頸部活動范圍,K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213,%,一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，服用妙納治療6周后，與安慰劑相比，顯著改善頸部活動范圍,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激：有80%的患者達到60%的疼痛指數(shù)下降，但多在治療1個月之后。手法治療：手法治療、特殊鍛煉或兩者聯(lián)合可以降低疼痛的頻率和程度。,頸源性頭痛的治療,介入性治療：C2神經(jīng)阻滯有效的患者，采用減壓和神經(jīng)松解術(shù)。