.,1,主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？,.,2,危重病護理觀念和目標(biāo),觀念,目標(biāo),.,3,患者病情惡化的早期干預(yù),.,4,ICU護士必須具備的能力,做到“五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,.,5,優(yōu)質(zhì)的危重病護理,預(yù)防緊急情況的出現(xiàn),阻止部分緊急情況的發(fā)生,避免潛在的威脅生命的事件發(fā)生,.,6,主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？,.,7,突然的病情變化,您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？,.,8,發(fā)現(xiàn)搶救及時護理得當(dāng)-病人可能轉(zhuǎn)危為安反之-可發(fā)生生命危險因此危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗！為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了依據(jù),早期識別的重要性,.,9,危重病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作護士應(yīng)在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中危程度對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫，及時挽救生命,正確識別危重病人的重要性,.,10,正確識別危重病人大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，應(yīng)加深認識識別危重癥臨床表現(xiàn)評分,.,11,致命七大生命指征呼吸：急促40次/分；不能說話血壓：低血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：35%時,.,12,判斷危重病的指征意識障礙及精神癥狀呼吸異常休克抽搐腹脹,腦干征兆眩暈血液病危象煩躁不安與呻吟不息序貫性臟器功能衰竭其他：生化檢查,.,13,意識障礙診斷學(xué):嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷國外:意識水平下降、意識混亂意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人,.,14,意識障礙有時“煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致,.,15,病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂，藥物或戒斷、酒精或戒斷任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重,.,16,呼吸敏感的生命指征由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積100m2，有大量毛細血管，有大量血管內(nèi)皮細胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常,.,17,呼吸異常呼吸困難呼吸窘迫呼吸急促呼吸節(jié)律異常,是危重病評估的最重要的獨立指標(biāo)，反映肺、全身及代謝異常，應(yīng)予充分關(guān)注,.,18,呼吸異常極危指征不規(guī)則或淺慢；RR40次/分或35%）危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫,.,19,呼吸異常最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他-PH,.,20,脈搏氧飽和度的臨床意義脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系血氧分壓血氧飽和度接近6090%5080%4070%極低氧飽和度（70%）瀕死,.,21,氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2急性肺損傷300mmHgARDS150mmHg在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）,.,22,休克是常見危重急癥，應(yīng)隨時注意識別表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局,.,23,抽搐抽搐=危重癥狀不能控制者幾乎均死亡絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒,.,24,抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯堿中毒、低血糖、高滲性全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病,.,25,腹脹不令人注意的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥,.,26,腦干征兆眩暈眩暈是常見急癥預(yù)后好：椎基底動脈供血不足致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等,.,27,血液病危象HB100.0109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血PLT80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰高度重視高齡患者,.,30,最基本的五項急救首要措施-適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡酌情靜脈輸液（多選平衡液）,.,31,主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？,.,32,例：呼吸機觀察,1、呼吸機的運轉(zhuǎn)方面電源穩(wěn)壓器氣源管道是否發(fā)生折疊或扭曲，濕化器是否已經(jīng)啟動，運轉(zhuǎn)是否正常氣管插管氣囊的壓力、插管深度，有無意外脫管風(fēng)險,.,33,例：呼吸機觀察,2、呼吸機報警系統(tǒng)監(jiān)測當(dāng)呼吸機出現(xiàn)報警時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理，如果不能立即排除故障，而病人情況不妙時，首先應(yīng)分離呼吸機，當(dāng)病人無自主呼吸時，果斷用簡易人工呼吸器輔助通氣,.,34,例：呼吸機觀察,3、觀察通氣量影響通氣量的原因有氣囊漏氣、各管道銜接不緊、氣源不足，以及病人煩躁、嗆咳、輔助呼吸時自主呼吸緩慢而微弱、人機對抗等,.,35,例：呼吸機觀察,4、觀察氣道壓力呼吸機經(jīng)常發(fā)生氣道壓力高的報警，你能準確分析原因嗎？常見的原因包括：痰多粘稠、嗆咳（尤其是送氣管內(nèi)水倒流至呼吸道時容易發(fā)生）、氣管痙攣、氣道異物堵塞或套囊堵塞氣管等，設(shè)置氣道壓力報警上限值過低,.,36,例：呼吸機觀察,5、氧濃度的監(jiān)測通常吸入氧濃度（FiO2）在40%便可，這是安全的如果患者持續(xù)低氧血癥，F(xiàn)iO2可升至60%，但不宜超過2-3天，否則可能發(fā)生肺不張、肺損傷等不利影響改善低氧血癥的方法還包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。但也有研究表明：在1個大氣壓條件下，F(xiàn)iO260%是無害的，長時間吸入高于60%的氧濃度可能產(chǎn)生氧中毒，如果吸純氧，不應(yīng)超過24h,.,37,例：呼吸機觀察,6、氣囊壓力監(jiān)測氣囊壓力2530mmHg，防止脫出、防止誤吸等氣囊壓力過高可導(dǎo)致局部黏膜缺血損傷,.,38,二、患者觀察重點1.有無自主呼吸自主呼吸是否與呼吸機同步呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運動是否對稱,.,39,二、患者觀察重點2.心電血壓監(jiān)護機械通氣可能造成低血壓，在血流動力學(xué)本身不穩(wěn)的患者更為明顯，應(yīng)積極應(yīng)對，密切觀察，必要時補液，甚至使用縮血管藥物,.,40,二、患者觀察重點3.意識障礙患者意識障礙減輕，