外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持,.,每日補(bǔ)液量,生理需要量額外喪失量已喪失量,外科補(bǔ)液,.,每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,補(bǔ)液方案的制定,.,生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。額外喪失量（全補(bǔ)）：有無(wú)消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。已損失量（先補(bǔ)一半）：有無(wú)缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。,.,實(shí)用的外科補(bǔ)液量,一、量1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)35ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）,.,補(bǔ)液的基本原則,“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃,.,二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，45g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，34g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。,.,三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科專科會(huì)診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。,.,4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。,.,補(bǔ)液,(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃，包括三個(gè)內(nèi)容：,.,估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l2量),.,估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者,PN的適應(yīng)癥,.,(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出(3)短腸綜合征：小腸切除70%早期需TPN，TPNEN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷,PN常用適應(yīng)證(1),.,(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食,PN常用適應(yīng)證(2),.,能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為3035kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)2530kcal/kg/day,總能量供給,.,PN中的熱量分配非蛋白熱卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）熱氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：35：5,.,Ca、Mg、P多種維生素水溶性、脂溶性微量元素,其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）輸注,是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注,.,PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g,.,病例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案,.,病例1的補(bǔ)液方案?,總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：?其它液體：?,.,生理需要量,總液體量2000ml氯化鈉4.5克5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它,.,額外喪失量,胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水,.,已喪失量,有無(wú)失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量,.,特殊的已喪失量,有無(wú)低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則有無(wú)代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量,.,病例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案,.,病例1的補(bǔ)液方案,1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已喪失量:中度等滲性失水45kg4%10001/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1:200010%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml,.,總熱卡：45kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克其中5%GNS1500ml75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：1350kcal40%=540kcal60克10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰島素（2040單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的補(bǔ)液方案,.,病例2,男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24m