.,急性腎衰竭病人的搶救及護(hù)理,.,【腎臟的生理功能】,生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能:腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓）促紅細(xì)胞生成素（刺激骨髓造血)活性VitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝）內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所,.,定義,急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,來時，匆匆；來勢，洶洶！,.,分類,廣義急性腎衰竭：腎前性腎性腎后性,狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）,記住，是ATN，不是銀行的ATM哦,.,病因,1腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2腎實質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3腎后性多見于急性尿路梗阻時,.,腎性急性腎衰竭常見病因及比例,中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）,.,發(fā)病機(jī)制,腎前因素（休克、心衰等）,腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。?腎后因素（結(jié)石、腫瘤等）,急性腎小管壞死,雙側(cè)尿路梗阻,全身有效循環(huán)血量,腎血液灌注量分布異常,腎小球囊內(nèi)壓,原尿回漏,腎小管阻塞,腎小球濾過率,少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等,.,腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白,ATN病理改變?nèi)庋塾^：,病理,.,臨床分期,急性腎功能衰竭的病程分為三個期：1.起始期進(jìn)展快，歷時短，僅數(shù)小時至1-2天早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)2.維持期典型為714天，也可短至幾天，長至周3.恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害,.,起始期,以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn),并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)：1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）2.食欲下降、惡心、嘔吐3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣,.,尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿）蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）管型尿出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn),維持期,臨床表現(xiàn),.,全身并發(fā)癥,消化系統(tǒng)（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等呼吸系統(tǒng)呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等神經(jīng)系統(tǒng)疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等,臨床表現(xiàn)維持期,.,循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫等血液系統(tǒng)有出血傾向，輕度貧血其他感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）,臨床表現(xiàn)維持期,.,代謝性酸中毒惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長（進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）高鉀血癥（重要死因）惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等其他低鈉、低鈣、高磷血癥等,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！及時糾正！,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),臨床表現(xiàn)維持期,.,尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量可達(dá)35L/d(持續(xù)13周)早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),.,1.血液檢查輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前）混濁、尿蛋白+血尿、管型尿3.影像學(xué)檢查X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）,實驗室檢查,.,治療要點,1.起始期糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷2.維持期試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速尿保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml飲食與營養(yǎng)注意鉀平衡糾正酸中毒積極控制感染,.,3.恢復(fù)期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。4.其它處理合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。,治療要點,.,護(hù)理評估,病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評估生命體征、體重、腹部移動性濁音等。實驗室檢查24小時尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。,.,常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施,1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護(hù)理措施：（1）飲食護(hù)理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測,.,常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施,2.有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感（3）嚴(yán)格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理（5）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物（6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝,.,3.體液過多與腎小球濾過功能受損有關(guān)（1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等（2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時報告（3）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量+500ml（4）遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理；（5）告知病人積極配合治療的意義。,常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施,.,常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施,4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：（1）休息與體位絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負(fù)擔(dān)（2）維持與監(jiān)測水平衡堅持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h出入液量（3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),.,常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施,5.恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)護(hù)理措施：（1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計劃（2）觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼（3）給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,.,健康指導(dǎo),飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：1.嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.適當(dāng)?shù)財z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素。,.,健康指導(dǎo),休息與活動指導(dǎo)：1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)2.當(dāng)尿量增加，病情