2型糖尿病患者-降糖方案調(diào)整,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,患者基本情況,診療經(jīng)過,治療藥物分析,問題討論,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,主訴,患者基本情況,患者，女，59歲,既往史,家族史,發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年,有心律失常、竇性心動過速、房性早搏、動脈粥樣硬化癥、腔隙性腦梗死、骨質(zhì)疏松癥、脂肪肝病史2010年行膽囊切除手術(shù)有雙側(cè)橈骨骨折、腰椎骨折病史,母親有糖尿病病史,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,患者基本情況,現(xiàn)病史,20年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)PG:7mmol/L，PBG不詳，診斷“糖尿病”，口服二甲雙胍、拜糖平等藥物治療，后因血糖控制不佳，先后予諾和靈30R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌樂控制血糖。2012年因血糖控制欠佳于醫(yī)院住院治療，予諾和力控制血糖，血糖控制仍不滿意，因患者食欲旺盛遂予口服溴隱亭2.5mgpoqd改善食欲，服藥后一年患者體重下降約10kg左右。近一年來患者口服格列美脲2mgqd+格華止0.5gtid+拜糖平50mgqd（午餐時）控制血糖，血糖控制仍不穩(wěn)定，F(xiàn)PG波動于10-12mmol/L，PBG波動于16-18mmol/L。2015.12.10北院就診，門診查隨機(jī)血糖：26.90mmol/L，HbA1c：10.7%；遂于我院門診就診，改治療方案：格華止0.5gtid+亞莫利2mgbid+諾和平10uihqn，今為求進(jìn)一步控制血糖入院?；颊吒哐獕翰∈范嗄?，予絡(luò)活喜5mgpoqd控制血壓，未予監(jiān)測,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,添加文本,T:36.9P:90次/分R:20次/分BP:154/62mmHg,雙足背動脈搏動減弱,余無特殊,H:160cmW:79kgBMI:30.66kg/m2腰圍:112cm臀圍:115cm,患者基本情況,患者基本情況,體格檢查,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,既往用藥史,2012年華山住院諾和力溴隱亭2.5mgpoqd,近一年來亞莫利2mgpoqd格華止0.5gpotid拜糖平50mg午餐時,諾和靈30R優(yōu)泌林優(yōu)泌樂,20年前診斷糖尿病二甲雙胍拜糖平,入院前，門診給予治療方案：格華止0.5gpotid+亞莫利2mgpobid+諾和平10uihqn,絡(luò)活喜5mgpoqd,密固達(dá)5mgivgttqy(近三年),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,診療經(jīng)過,入院診斷,2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變動脈粥樣硬化癥高血壓病（III級，極高危）腔隙性腦梗死后脂肪肝骨質(zhì)疏松癥心律失常、竇性心動過速、房性早搏膽囊切除術(shù)后,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,診療經(jīng)過,輔助檢查,12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白：20.5%12.18葡萄糖1h:12.0mmol/L，葡萄糖2h:16.3mmol/L12.18肌酐30mol/L，LDL-C:1.26mmol/L，HDL-C:0.65mmol/L,鉀2.97mmol/L12.20尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量:67.20mg/24h12.2125羥維生素D:29.30nmol/L12.21C肽(空腹):778.0pmol/L,1h:882.0pmol/L,2h:1313.0pmol/L12.22鉀3.2mmol/L12.22ACTH8am:26.69pg/ml;4pm:18.27pg/ml;12mn:5.42pg/ml12.22皮質(zhì)醇8am:320.70nmol/L;4pm:120.40nmol/L;12mn:43.40nmol/LACTH-皮質(zhì)醇值在正常范圍內(nèi)，符合晝夜節(jié)律，排除庫欣綜合癥,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,診療經(jīng)過,輔助檢查,頭顱MRI+MRA：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)室旁多發(fā)缺血灶及腔隙性梗塞灶（非新鮮）。腦白質(zhì)病。腎上腺增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺CT掃描未見異常，肝右后葉下段脂肪瘤，十二指腸乳頭旁憩室心臟超聲：左室舒張功能降低B超：1.雙側(cè)甲狀腺實性結(jié)節(jié)2.雙側(cè)頸動脈硬化伴右頸總動脈斑塊形成3.雙側(cè)下肢腘動脈斑塊形成,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,診療經(jīng)過,出院診斷,2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿期）動脈粥樣硬化癥高血壓?。↖II級，極高危）缺血性腦病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫骨質(zhì)疏松癥肝右葉脂肪瘤,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,治療藥物分析,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,治療藥物分析,降糖方案,降壓方案,穩(wěn)定斑塊,抗骨質(zhì)疏松,改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng),諾和平10-12-14-18-20-24-28-32-34-30-32-30uihqn格華止0.5gpotid(12.17-12.29)亞莫利2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-12.29),科素亞100mgpoqd(12.17-12.21),立普妥20mgpoqn(12.17)可定10mgpoqn(12.18-12.29)拜阿司匹靈100mgpoqn(12.17-12.29),鈣爾奇D1spoqd(12.19-12.29)羅蓋全0.25gpoqd(12.19-12.29),保達(dá)新20givgttqd(12.19-12.29)彌可保1mgivgttqdqd(12.20-12.29),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,問題分析與討論,降壓方案,12.17-12.21科素亞100mgpoqd12.22-停用降壓藥物,Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mgpoqd更換為科素亞100mgpoqd，用藥5d后為什么突然停用降壓藥物？,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,問題分析與討論,Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mgpoqd更換為科素亞100mgpoqd，用藥5d后為什么突然停用降壓藥物？,12.20尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量:67.20mg/24h12.18鉀2.97mmol/L12.22鉀3.2mmol/L,絡(luò)活喜5mgpoqd,科素亞100mgpoqd,科素亞為ARB類藥物，用于該患者降壓同時利于降尿蛋白，指南指出，顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險另外，患者血鉀偏低，有利于升高血鉀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,問題分析與討論,Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mgpoqd更換為科素亞100mgpoqd，用藥5d后為什么突然停用降壓藥物？,12.22-停用降壓藥物,高血壓、低血鉀,排除原發(fā)性醛固酮增多癥,篩選診斷,ARR：血漿醛固酮(PAC)/腎素(PRA),試驗前停用對測定有影響的藥物，若不能停降壓藥,則選擇對RAAS影響小的非雙氫吡啶類CCB和(或)-受體阻滯劑等降壓藥物。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,問題分析與討論,治療方案,降糖、降壓、穩(wěn)定斑塊、抗骨質(zhì)疏松、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng),Q2：患者血鉀偏低，為什么治療方案中不包含補(bǔ)鉀藥物？,患者應(yīng)進(jìn)正常鈉、鉀含量的飲食，不用補(bǔ)鉀藥物,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,患者基本情況,問題分析與討論,降糖方案,諾和平10u-12u-14u-18u-20u-24u-28u-32uihqn格華止0.5gpotid亞莫利2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-),12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白：20.5%,中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識糖尿病病史長，已患有CVD或CVD極高