收養(yǎng)登記申請書年 月 日收養(yǎng)登記申請收養(yǎng)目的： 不遺棄不虐待被收養(yǎng)人和撫育被收養(yǎng)人健康成長的保證： 其他有關事項：本人申請內容完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。收養(yǎng)人簽名 收養(yǎng)人簽名 年 月 日 年 月 日收養(yǎng)人情況姓 名（男） （女）出生日期身份證件號國 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況子女情況親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養(yǎng) 子 女（男） 個（女） 個親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養(yǎng) 子 女（男） 個（女） 個家庭年收入住 址聯(lián)系收養(yǎng)的收養(yǎng)組織名稱送養(yǎng)人情況（1）社會福利機構名稱單位地址聯(lián)系電話法定代表人姓名經辦人姓名 （男/女）經辦人身份證件號經辦人職務送養(yǎng)機構的意見（填寫是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見和同意委托本機構經辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機構公章 送養(yǎng)機構法定代表人簽名：社會福利機構業(yè)務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日貼法定代表人身份證件復印件 貼經辦人照片送養(yǎng)人情況（2）姓 名（男） （女）出生日期身份證件號國 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況住 址送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關系送養(yǎng)人的意見（填寫送養(yǎng)原因和是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名 送養(yǎng)人簽名貼送養(yǎng)人照片被收養(yǎng)人情況（1）姓 名 （男/女）被收養(yǎng)后改名為出生日期身份證件號國 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況被收養(yǎng)前的戶籍地或者撿拾地身份類別（填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）被收養(yǎng)人情況（2）年滿10周歲被收養(yǎng)人對收養(yǎng)登記的意見簽名未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印收養(yǎng)登記調查記錄調查時間： 調查地點： 調查人： 被調查人： 記錄人： 調查內容： 收養(yǎng)登記詢問筆錄詢問時間： 詢問地點： 詢問人： 被詢問人： 記錄人： 詢問內容：1、姓名、 性別、 年齡 、 健康狀況 ？2、有無經濟和教育能力？3、依照中華人民共和國收養(yǎng)法的有關規(guī)定，請問是否自愿收養(yǎng)該小孩為子女？4、收養(yǎng)后能否提供良好教育并保證不虐待、不遺棄該小孩？5、以上所說是否屬實？本人已閱讀詢問筆錄，與本人所表示的意思一致。被詢問人簽名：收養(yǎng)登記審查處理表提供證件情況審查意見主要領導或者分管領導簽名收