1,肺結(jié)核患者健康管理,麻城市疾病預(yù)防控制中心梁智輝2016年1月19日,2,主要內(nèi)容,一、結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)二、主要依據(jù)三、服務(wù)對象四、服務(wù)內(nèi)容五、服務(wù)要求六、考核指標(biāo)七、注意事項,3,一、結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò),4,縣級,醫(yī)院報告和轉(zhuǎn)診患者到疾控中心,疾控中心實施DOTS策略,鄉(xiāng)和村的醫(yī)生監(jiān)督患者治療的依從性,中國過去的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò),虛線部分顯示疾控中心負(fù)責(zé)患者的診斷和治療，以及監(jiān)督患者在社區(qū)的隨訪和管理,5,公共衛(wèi)生系統(tǒng),醫(yī)院系統(tǒng),社區(qū)結(jié)核病患者,耐多藥/廣泛耐藥,醫(yī)院治療不規(guī)范，沒有隨訪管理,50%的結(jié)核病患者首診在醫(yī)院；而后轉(zhuǎn)診到疾控中心,疾控中心治療的患者十分之一已經(jīng)是耐多藥,80%的患者成功治療；社區(qū)隨訪工作還未做到位,40%的結(jié)核病患者首診在鄉(xiāng)和村；而后轉(zhuǎn)診到疾控中心,診斷延遲會增加結(jié)核病的傳播,耐多藥/廣泛耐藥,6,市級,縣級,鄉(xiāng)鎮(zhèn),村,縣疾控中心,箭頭顯示患者在衛(wèi)生系統(tǒng)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診和移動,虛線部分顯示中國正把結(jié)核病診療工作轉(zhuǎn)移到醫(yī)院,醫(yī)院向疾控中心報告結(jié)核病例，疾控中心監(jiān)督患者在鄉(xiāng)村的隨訪和管理,中國新的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò),?？漆t(yī)院,定點醫(yī)院,衛(wèi)生院,衛(wèi)生室,7,阻斷結(jié)核病的傳播,8,二、主要依據(jù),肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范，2015鄂衛(wèi)生計生辦通2015112號，2015中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南，2008,9,三、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）,10,四、服務(wù)內(nèi)容,11,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者及時轉(zhuǎn)診1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,12,發(fā)現(xiàn)并及時轉(zhuǎn)診患者,對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“轉(zhuǎn)診/推薦單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。,13,14,1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,“轉(zhuǎn)診/推薦”單一式三聯(lián)：篩查推介單位留一聯(lián)患者一聯(lián)結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一聯(lián)1周內(nèi)篩查推介單位進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促肺結(jié)核可疑者及時就醫(yī)。,15,基衛(wèi)項目補助標(biāo)準(zhǔn),每推介確診1名患者補助50元考核資料：轉(zhuǎn)診/推薦單門診日志電話隨訪記錄,16,（二）確診后第一次入戶隨訪,17,第一次入戶隨訪機(jī)構(gòu)及時間,機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時間接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者,18,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表.docx,19,確定督導(dǎo)員,督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。,20,患者治療卡,21,評估,對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)：吸煙和飲酒等。,22,對患者及家屬進(jìn)行健康教育,肺結(jié)核治療療程不規(guī)律服藥的危害服藥方法及藥品存放服藥后不良反應(yīng)及處理治療期間復(fù)查痰外出期間如何堅持服藥生活習(xí)慣及注意事項密切接觸者檢查,23,肺結(jié)核治療療程,只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月，廣泛耐藥36個月。,24,不規(guī)律服藥的危害,如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。,25,服藥方法及藥品存放,抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。,26,服藥后不良反應(yīng)及處理,常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。,27,治療期間復(fù)診查痰,查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。,28,正確的留痰方法,深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。,29,外出期間如何堅持服藥,如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療,30,生活習(xí)慣及注意事項,患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命?？菇Y(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。,31,密切接觸者檢查,建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。,32,監(jiān)測,告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。,33,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理,34,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表.docx,35,督導(dǎo)服藥,醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。,36,隨訪評估頻次,監(jiān)督患者按時服藥并監(jiān)督定期查痰，每周隨訪5次，形式可以多樣。對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。,37,隨訪評估內(nèi)容,評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,38,分類干預(yù),對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因：若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育；若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。,39,分類干預(yù),對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,40,41,（四）結(jié)案評估,患者停止抗結(jié)核治療后，進(jìn)行結(jié)案評估轉(zhuǎn)診患者至定點醫(yī)院進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)電話隨訪,42,五、服務(wù)要求（1）,在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。,43,五、服務(wù)要求（2）,患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。,44,五、服務(wù)要求（3）,提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月至少記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。,45,六、考核指標(biāo),46,肺結(jié)核患者管理率,肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)院確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者數(shù)100%,47,肺結(jié)核患者管理率,指標(biāo)說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診/推薦管理制度縣級定點診療機(jī)構(gòu)對疑似患者進(jìn)行診斷和治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進(jìn)行管理的情況。,48,肺結(jié)核患者管理率,數(shù)據(jù)來源肺結(jié)核患者登記本社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng),49,肺結(jié)核患者管理率,考核方法通過“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”獲得轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者通過肺結(jié)核患者登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志/肺結(jié)核患者治療記錄卡得到在管患者信息,50,肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率,指標(biāo)說明在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%,51,肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率,數(shù)據(jù)來源患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng),52,肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率,考核方法根據(jù)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)登記的肺結(jié)核患者信息，獲得已完成治療的患者查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥情況肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100%,53,基衛(wèi)項目補助標(biāo)準(zhǔn),普通肺結(jié)核包括初復(fù)治患者，療程結(jié)束，考核達(dá)標(biāo)，給予基層衛(wèi)生工作人員600元/例；耐多藥/廣