膿毒癥、膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展,Quintessence11,膿毒癥（Sepsis）含義,“Sepsis”一詞源于希臘，指的是腐敗與衰退的過程。歷史上代表病原微生物及其產(chǎn)物引起發(fā)熱、低血壓MODS/MOF及死亡。,膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。,膿毒癥,由于微生物侵入人體而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷性的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。,SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.,膿毒癥跨世紀(jì)的對人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn),全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3/1000，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費用已經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢。,膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較,NationalCenterforHealthStatistics,2001.AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.AngusDCetal.CritCareMed.2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,SevereSepsis,Cases/100,000,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,AIDS*,SevereSepsis,AMI,BreastCancer,17,50,110,130,300,211000,215000,膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較,1960年1995年,10%,20%,30%,40%,50%,膿毒癥,急性心梗,新世紀(jì)的挑戰(zhàn),嚴(yán)重感染-發(fā)展趨勢人口老齡化（不僅限于西方國家）某些慢性疾病（如糖尿?。┥娱L將會導(dǎo)致嚴(yán)重感染危險性增加介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用,新世紀(jì)的挑戰(zhàn),免疫功能低下：腫瘤治療、器官移植、HIV患者群體擴(kuò)大細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染難以控制,膿毒癥1991年芝加哥的定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome）,符合2個或2個以上下面的條件：1T38Cor90beats/min3RR20breaths/minorPaCO212000/Lor10%immatureforms,BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55,膿毒癥Sepsis感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)膿毒癥+急性器官功能不全；膿毒癥休克膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的血壓多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS/MOF),BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55,膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議）,由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）+確切或可疑的感染+某些器官損害表現(xiàn),膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn),一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、白細(xì)胞數(shù)改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量升高組織灌流變化：皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥等,膿毒癥常見病原菌,Sepsis常指由病原微生物而致，包括革蘭陽性或陰性細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等而IS多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、灼傷、缺氧等Sepsis的診斷并不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果在過去十年，引起膿毒癥的病原菌以革蘭陰性桿菌最常見，近年來陽性菌如金葡等逐步增加。,金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）已占50%90%。,膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理,創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭,局部炎癥,全身炎癥,適度反應(yīng),免疫反應(yīng)紊亂,MODS、MSOF,痊愈,感染、創(chuàng)傷、休克,膿毒癥、DIC、膿毒性休克,血液高凝,二個加快和二個異常：即呼吸頻率與心率加快，體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分?jǐn)?shù)異常（見診斷標(biāo)準(zhǔn)）二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力一低一過度：一低：臟器低灌注，出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；一過度：即過度炎癥反應(yīng)使血種多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常,臨床特點,趙某，女，23歲主訴：發(fā)熱一周，呼吸困難14小時，于2002.12.24入院?，F(xiàn)病史：患者入院前1周“感冒”后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，持續(xù)發(fā)熱（未測體溫），伴周身無力，家中自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，14小時前出現(xiàn)呼吸困難，遂來我院就診。既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史,其父親同時發(fā)熱、癥狀與其相似。,查體：T38.4CP138次/分R30次/分BP100/70mmHg神志清,精神弱,重病容,貧血貌，結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及滿布濕性羅音，肺底有管狀呼吸音心率138次/分，律齊,心前區(qū)有II級SM,心界擴(kuò)大,腹平軟，肝肋下一指，脾肋下三指,質(zhì)軟,無壓痛,雙下肢無浮腫,輔助檢查血常規(guī)：WBC4.4109/LN89.5%L10.5%RBC1.881012/LHb34g/LPLT44109生化:ALB2.7g/dLBUN36.6mg/dLCr1.69mg/dLNa129mmol/LCL93mmol/LCa6.6mmol/LP2.2mmol/LURCA12.9mg/dLCK-MB46U/LCK2160U/LLDH1368U/LALT153U/LAST566U/L末稍血涂片：粒細(xì)胞胞漿中見中毒顆粒及空泡變性B超：脾大超聲心動圖：左室輕度增大,初入院胸片：雙側(cè)肺部片狀陰影，左肺野見大片高密度影,邊緣模糊，心影增大。,初步診斷膿毒癥多臟器功能衰竭心功能不全（急性左心衰）、肺水腫呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）貧血血小板減少癥雙側(cè)肺炎（病毒性？細(xì)菌性？）血液系統(tǒng)疾病待除外,胸片示：雙肺廣泛云絮影，大片融合。呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)節(jié)性心律，經(jīng)胸外按壓等搶救復(fù)蘇成功。呼吸機(jī)輔助后吸入100%純氧情況下動脈血氣分析：PO233.6mmHgPCO236.8mmHgSatO266%,小節(jié),年輕女性發(fā)熱，發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重。及時治療預(yù)后良好。不留任何后遺癥。,張男，78歲。患者2004年12月12日因“股骨頸骨折1天”住院，住院后經(jīng)檢查臟器功能正常，于住院第3天行“股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后病情正常，26小時后，患者無明顯原因突然出現(xiàn)呼吸急促、心動過速、昏睡。,查體：T：36.7P：136R38嗜睡，呼吸急促，兩肺呼吸音清，無干濕羅音；心率136次/分，腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。動脈血氣：PaCO2:28,其它均正常。血常規(guī)：正常。肝腎功能正常。,診斷股骨頭置換術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥處理：液體復(fù)蘇血必凈注射液50毫升靜脈點滴,膿毒癥治療,膿毒癥未來可能治療方法,控制原發(fā)病，防止膿毒癥的發(fā)生是上策。膿毒癥已經(jīng)發(fā)生應(yīng)該加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合的研究，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療膿毒癥合乎循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，挖掘中醫(yī)藥方劑和某些中藥的有效成分，形成我國獨特的防治膿毒癥的新措施和新方案。,早期臨床表現(xiàn)：神志的輕微改變，WBC計數(shù)或中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的輕度增加或減少、血糖水平升高早期識別膿毒癥是成功的關(guān)鍵,膿毒癥休克的治療,一般治療,體位：頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運動及回心血量吸氧：氧流量2-4L/min,低血壓和乳酸酸中毒=低灌注血壓正常乳酸升高=低灌注6小時治療目標(biāo)：CVP8-12mmHgMBP65mmHg尿量0.5mg/kg/hSvO270%(B級),如補(bǔ)液后:CVP8-12mmHgSVO265%則應(yīng)輸懸浮紅細(xì)胞，HCT30%多巴酚丁胺(20g/kg/min)(B級),River報道:,具體方法：每30min輸500ml晶體液使CVP8-12mmHg擴(kuò)血管藥使90mmHgMBP65mmHg升壓藥HCT30%CVPSaO270%加用多巴酚丁胺2.5g/kg/min每30min加2.5g/kg/min,觀察指標(biāo),6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:ABG，靜脈血氣(CVP血氣)，乳酸，凝血指標(biāo)臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評分等,液體復(fù)蘇,相對、絕對容量不足原因:丟失，出汗，腹瀉，內(nèi)在丟失水腫，腹膜炎，分布異常:靜脈淤血或動脈擴(kuò)張等目的:保存血管內(nèi)液體容量,恢復(fù)有效組織灌注，重建和維持組織氧供需平衡,最佳液體復(fù)蘇,白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點?晶體液，膠體液?,共識:膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例。,試驗補(bǔ)液推薦意見,適用于可疑低血容量病人30min晶體液500-1000ml,膠體300-500ml。嚴(yán)密觀察血壓、尿量，耐受力(血管容量)，重復(fù)給予。(E級),補(bǔ)液方法:,快速沖擊(或彈丸式)?液量平均24小時給?或先快后慢原則?需要監(jiān)測指標(biāo):CVP,MBP,P,SVO2,R,高滲鹽水鈉含量在400-2400mosm/L有較好擴(kuò)容效果，改善心肌收縮力，擴(kuò)張前毛細(xì)血管括約肌，副作用導(dǎo)致醫(yī)源性高滲狀態(tài)。,膠體液血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等右旋糖酐：中分子（分子量6-7萬），低分子（分子量4萬）低分子右旋糖酐500ml50%3h排出6h血存20%中分子右旋糖酐500ml30%6h排出40%24h排出低分子對疏通微循環(huán)防治DIC較好，總量1000ml/日,副作用：,影響凝血機(jī)制，加重出血重度休克，可發(fā)生腎小管阻塞，腎功欠佳者慎用影響交叉配血，在靜點前抽取血至鑒定標(biāo)本易發(fā)生過敏性休克，過敏體質(zhì)慎用出血性休克，Hgb8.7g者慎用,白蛋白,對明確低白蛋白血癥者使用白蛋白。（C級）低白蛋白原因：營養(yǎng)不良、肝功能障礙、腸道丟失、毛細(xì)血管滲漏、應(yīng)激等。,白蛋白,天然血漿蛋白，占血漿膠體滲透壓的80%5%含12.5g白蛋白250ml液體產(chǎn)生膠體滲透壓18-20mmHg25%50ml12.5g白蛋白產(chǎn)生膠體滲透壓100mmHg輸5%白蛋白1000ml擴(kuò)容500-1000ml25%白蛋白可有效地使血管外液體轉(zhuǎn)移入血管內(nèi),關(guān)于白蛋白液體復(fù)蘇Meta分析,羥乙基淀粉,低分子706代血漿：1000ml可擴(kuò)容700-1000ml，40%可持續(xù)24小時，對紅細(xì)胞和凝血影響小賀斯和萬汶為中分子量羥乙基淀粉：既保留了老的擴(kuò)容效力，又降低了老一代對凝血和腎功能的影響，同時還具有改善血管內(nèi)皮功能、減少全身感染和毛細(xì)血管滲漏的獨特藥理特性,液體復(fù)蘇的副作用及并發(fā)癥,并發(fā)癥：肺水腫和全身水腫靜脈壓升高降低膠體滲透壓增加微血管通透性晶體和膠體之爭是維持血漿膠體滲透壓重要性膿毒性休克30-60%并發(fā)ARDS，與液體進(jìn)入肺有關(guān)全身水腫組織水腫使氧進(jìn)入細(xì)胞距離增加,血管活性藥,血管活性藥的應(yīng)用,在充分?jǐn)U容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時,應(yīng)用血管加壓劑治療:多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明等使用升壓藥使MBP升到目標(biāo)，取決于發(fā)病前患者的血壓，一般MBP75mmHg，保持尿流重建，最低MBP60-65mmHg,多巴胺,副作用：心率快、PCWP肺內(nèi)分流PO2pHi,腎上腺素,強(qiáng)大的和受體激動作用CODO2全身耗氧乳酸腎血流腎小球濾過率加重腎損害腸道缺血加重pHi肺循環(huán)阻力影響小適用于對傳統(tǒng)升壓藥無效的病人,多巴酚丁胺,1受體激動劑心肌收縮力CO用于心肌功能降低時，對腎功能有保護(hù)作用感染性休克時可提高氧輸送和胃腸黏膜pHi劑量依賴性,去甲腎上腺素,50年代使用多強(qiáng)烈的受體興奮作用，縮血管強(qiáng)增加心臟后負(fù)荷，使心排降低內(nèi)臟血管收縮，內(nèi)臟缺血，腎功能衰竭,近年研究證實：去甲腎上腺素迅速改善血流動力學(xué)：增加外周阻力，升高血壓心排不變或增加：血壓升高，冠脈灌注改善逆轉(zhuǎn)心肌抑制狀態(tài)：改善內(nèi)臟缺血缺氧優(yōu)于多巴胺腸道血流量增加，pHi升高，腎功能改善，尿量、肌酐清除率升高,與多巴酚丁胺合用（5g/kg/min）可改善內(nèi)臟灌注，特別是腸道缺氧產(chǎn)熱效應(yīng)明顯低于腎上腺素，故乳酸降低，pHi升高,去甲腎劑量：0.2-1.3g/kg/min或0.01-3.0g/kg/min多巴酚丁胺+去甲腎:Cl,內(nèi)臟血流、氧耗增加,肝代謝,pH,較腎上腺素佳。,血管加壓素,嚴(yán)重膿毒性休克血管加壓素水平下降,外源性加壓素使血壓上升。血管擴(kuò)張性休克用去甲腎+加壓素優(yōu)于單用去甲腎，但是加壓素使血膽紅素升高，皮膚缺血率增加。,膽堿能神經(jīng)阻斷藥,阿托品、654-2、東莨菪堿，用于膿毒性休克低排高阻型，以微血管痙攣為主者，如患者面色蒼白，四肢厥冷，紫紺，皮膚發(fā)花，眼底動脈痙攣無明顯脫水表現(xiàn)體溫39C,禁忌癥,高熱、煩躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大山莨菪堿：解除平滑肌痙攣與阿托品相似，而中樞興奮，抑制唾液分泌和擴(kuò)瞳作用較阿托品弱東莨菪堿則有大腦皮質(zhì)抑制、興奮呼吸中樞作用,血管活性藥物應(yīng)用注意事項,血管活性藥物必須在擴(kuò)容、治療原發(fā)病（抗感染）、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用不宜用于微血管痙攣期（低排高阻型），應(yīng)該在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥暖休克者，應(yīng)用低濃度血管收縮藥靜點（去甲腎）先慢逐漸加快，血壓穩(wěn)定6-8小時減慢滴速，緩慢停藥,正性肌力藥,經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血壓，可與升壓藥合用（E級）興奮1,2受體，劑量2-28g/kg/min，增加心指數(shù)、心排、HR。地高辛能改善低動力性膿毒性休克心功能。,抗感染療法,1.在進(jìn)行血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時內(nèi)實施（E級），且應(yīng)快速注入，甚至彈丸式給藥。2.經(jīng)驗性抗感染療法，應(yīng)包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能的病原體。應(yīng)以社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導(dǎo)（D級）。降階梯療法：早期、廣譜、足量、靜脈。,抗感染療法,3.在應(yīng)用48-72h后，應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評估抗感染治療。使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本。如病原體確定，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效比單一抗生素更有效。時間7-10天。(E級),對假單胞菌感染聯(lián)合用藥。（E級）白細(xì)胞減少感染性休克聯(lián)合用藥。（E級）中性粒細(xì)胞減少者聯(lián)合用藥。（E級）對不是感染引起的臨床綜合征抗感染應(yīng)及時停止。（E級）,病灶控制,尋找感染源：膿腫，感染灶引流，壞死組織清除，去除潛在或者感染的體內(nèi)裝置以便控制感染。（E級）病灶清除方法要衡量治療干預(yù)的利益/風(fēng)險比，以及并發(fā)癥：出血，瘺，器官的損傷，將風(fēng)險控制在最小范圍。（E級）,感染灶：腹腔膿腫，穿孔，膽囊炎，腸缺血是休克原因時，病灶控制措施應(yīng)該在初期復(fù)蘇后盡快實施。（E級）如果導(dǎo)管感染是休克原因時應(yīng)該盡快拔除。（E級）,激素,經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍需要血管加壓藥物維持血壓，推薦靜脈使用激素（氫考200-300mg/d，7天）。（C級）嚴(yán)重膿毒癥或休克者，氫考300mg/d。（A級）無休克時不能應(yīng)用激素治療膿毒癥，如有激素治療史或者內(nèi)分泌病史可使用。（E級）,重組活化蛋白C,rhAPC被推薦應(yīng)用高死亡風(fēng)險患者（APACHE25，膿毒癥誘發(fā)MODS或感染性休克或ARDS）且無出血這樣的絕對禁忌癥或相對禁忌癥，治療益處大于風(fēng)險。（B級）,血制品應(yīng)用,組織灌注不足消除，Hb7.0g/dL才輸注紅細(xì)胞。（B級）促紅細(xì)胞生成素不推薦使用，在有腎功能衰竭導(dǎo)致的紅細(xì)胞減少時可用。（B級）無出血或者預(yù)期進(jìn)行侵入性操作時，不推薦常規(guī)使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血功能障礙。（E級）,不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥或休克。（B級）PLT5000/mm3時不論有無明顯出血均應(yīng)該給予輸注血小板。PLT5000-3萬/mm3有重大出血風(fēng)險時考慮輸注血小板，外科或者侵入性操作時更需要提高PLT。（E級）,ALI/ARDS的機(jī)械通氣,避免使用大潮氣量和相應(yīng)高平臺壓，經(jīng)1-2h將潮氣量降至6ml/kg作為治療起點。目標(biāo)平臺壓30cmH2O。（B級）允許高碳酸血癥。（C級）給予PEEP預(yù)防肺塌陷，但盡量減少設(shè)定值，應(yīng)該根據(jù)氧合和FiO2指導(dǎo)。（E級）,在需要高FiO2和高平臺壓以保證氧合時可使用俯臥位通氣。（E級）如無禁忌癥，機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位，床頭抬高45預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。,當(dāng)滿足下列條件時可以考慮脫機(jī)：能喚醒血流動力學(xué)穩(wěn)定（未用血管加壓藥物）沒有潛在危險所需要的FiO2能通過面罩或者鼻導(dǎo)管給予,鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑,機(jī)械通氣的危重病患者要鎮(zhèn)靜時，要方案化。方案應(yīng)該包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化的主觀鎮(zhèn)靜評分監(jiān)測。（B級）針對預(yù)定終點（如鎮(zhèn)靜評分），間斷靜推或者持續(xù)靜點；間斷給藥或者喚醒再滴入，減少用藥劑量。（B級）神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)該盡可能避免使用。（E級）,血糖控制,保持血糖150mg/dL，持續(xù)胰島素靜點。開始要30-60min監(jiān)測，血糖平穩(wěn)以后4h監(jiān)測一次。（D級）控制血糖策略應(yīng)包括一個優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)的方案。,腎臟替代治療,ARF連續(xù)靜脈血液濾過和間歇血液透析是等效的。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者連續(xù)靜脈血液濾過可提供簡單液體平衡治療。（B級）,碳酸氫鈉,pH7.15時不推薦使用堿性藥物。堿性藥物治療較低pH對血流動力學(xué)和血管加壓素需要的影響尚未研究。（C級）,深靜脈血栓預(yù)防,嚴(yán)重膿毒癥使用小劑量肝素和低分子肝素預(yù)防DVT。有禁忌癥者：推薦使用機(jī)械裝置。有DVT史高風(fēng)險者，二者聯(lián)合使用。（A級）,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，H2受體抑制劑比硫糖鋁更有效。質(zhì)子泵抑制劑還未與H2受體抑制劑進(jìn)行比較，何者為優(yōu)不清。其相同的作用是增加胃內(nèi)pH值。(A級),中醫(yī)中藥的研究,背景,中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的思路從癥狀入手，找出疾病的共性并進(jìn)行分類研究就是辯證。歸納不同類型的特點證候。從證候入手，尋求合理方藥方證研究。辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療的核心，也是運用中藥治療的根本原則，明此方可取效。,中醫(yī)如何認(rèn)識膿毒癥,中醫(yī)治療過膿毒癥嗎？春秋戰(zhàn)國黃帝內(nèi)經(jīng)今夫熱病皆傷寒之類也！漢張仲景，六經(jīng)辨證與傷寒論清葉天士，衛(wèi)氣營血辨證與溫?zé)嵴撝嗅t(yī)學(xué)沒有膿毒癥的概念，但曾經(jīng)治療過大量的病例，如何提煉總結(jié)，古為今用。,膿毒癥的臨床特點看證候,以發(fā)熱為特征的臨床綜合征，不管是1991年的芝加哥會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是2001年的華盛頓標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀上突出的是發(fā)熱，體溫大于38或大于38.3，前者是芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，后者是華盛頓標(biāo)準(zhǔn)而且是中心體溫，可以看出標(biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)格，同時伴有心率大于90次分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于30次分鐘，從標(biāo)準(zhǔn)上來看，華盛頓標(biāo)準(zhǔn)要比芝加哥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多，從臨床來看三者之間是相互聯(lián)系的，是判斷感染是否存在的重要條件。,以呼吸急促為特征的臨床綜合征，膿毒癥的另外一個重要的特征是患者沒有明顯的發(fā)熱，只是低熱或低體溫，體溫低于36，但突出的臨床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于30次分鐘，從臨床實際情況來看，此標(biāo)準(zhǔn)似乎較高，有的學(xué)者認(rèn)為22-25次分鐘，不宜漏診，目前上需要更大的樣本量進(jìn)行研究。,以白細(xì)胞總數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白增高，前降鈣素（PCT）增高，血糖增高為特征，表明具有感染癥象，高應(yīng)急狀態(tài)。,以臟器功能下降為特征，不僅是診斷膿毒癥的關(guān)鍵，更重要的是判斷膿毒癥的危重程度的標(biāo)準(zhǔn)，臟器功能下降突出了以下幾個方面，血壓下降，運用液體復(fù)蘇等方法無法糾正，液體正平衡大于20ml/kg/h連續(xù)超過24小時，表明機(jī)體的代謝水平明顯下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是機(jī)體在過渡應(yīng)急狀態(tài)后出現(xiàn)的失代償反應(yīng)。,虛實證候來看膿毒癥,虛乃本氣自虛，實是邪氣內(nèi)盛；發(fā)熱、呼吸急促乃實邪內(nèi)盛之象，臟器功能受損乃本氣自虛。虛實夾雜是膿毒癥的基本病機(jī)；除此之外更應(yīng)該明了寒熱、表里；,我們的一項研究收集重度膿毒癥病例61例，其中男性40例，女性21例。以虛實為綱，將患者主要分為單純實證，虛實夾雜證，單純虛證。邪實方面區(qū)分痰、熱、瘀，在正虛方面區(qū)分氣血陰陽之虛。來認(rèn)識疾病。,結(jié)果顯示單純實證者占42.6%（26/61），虛實夾雜者為55.7%（34/61），單純虛證者占1.6%（1/61）。其中邪實中邪熱壅盛為基本表現(xiàn)，可見夾痰、夾瘀；而正虛方面以陽虛最為常見，占虛實夾雜組的45.7%（16/35），其次為氣虛組，占虛實夾雜組的37%（13/35），再次為氣陰（血）不足組，占虛實夾雜組的14.3%（5/35）。,本組患者APACHE評分為6-31分，平均為17.156.405，其中實證組為13.163.746，虛實夾雜組為21.335.342，兩組之間APACHE評分有極顯著差異（P0.01）。而在虛實夾雜組內(nèi)根據(jù)具體的不同分為陽虛組，氣虛組，氣血不足組。這三組病人APACHE評分與單純實證組分別比較也均有極顯著差異。從病人的死亡情況來看，單純實證組死亡2人，虛實夾雜組死亡12人，單純虛癥組1例未死亡?？ǚ綑z驗后發(fā)現(xiàn)，單純實證組死亡率與虛實夾雜組死亡率之間有顯著差異，P=0.018。與APACHE分值有很好的相關(guān)性。,結(jié)果虛實證候的轉(zhuǎn)變能夠較好的顯示出病情的變化，而且與預(yù)后有明顯的關(guān)系?？梢娺\用虛實補(bǔ)瀉法是治療本病的基本法則。,邪實的變化與治療,毒是中醫(yī)學(xué)的廣義“邪實”的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒。,活血解毒法,血必靜注射液是我國唯一通過、期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素，拮抗炎性介質(zhì)的作用，隨機(jī)入選符合膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）診斷標(biāo)準(zhǔn)者共309例進(jìn)入臨床試驗。其中有304例（治療組182例，對照組122例）按方案完成臨床試驗，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對照組77.9%，治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05)，提示治療組在治療早期（3天時）治療膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）的療效優(yōu)于對照組。,清熱解毒法,雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對輕癥膿毒癥有較好療效。實驗證實，大黃、連翹、赤芍、青蒿等20余種單味中藥具有抗LPS作用。由于中藥組成成分復(fù)雜，有關(guān)中藥抗LPS的物質(zhì)基礎(chǔ)一直不明確。常見的中草藥中赤芍、梔子、青果、枳實、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、大黃、烏梅等10種中草藥水煎液中含有能與LPS特異性結(jié)合、且親合力很高的活性物質(zhì)，均對膿毒癥患者具有較好的治療作用。,通腑瀉熱法,陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒壅盛，內(nèi)結(jié)腸腹，給予在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腹泄熱的中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各30g，芒硝（沖服）、萊菔子各30g，忍冬藤、地膽頭、虎杖各30g。水煎500ml合劑備用。用法：患者于術(shù)前和術(shù)后8小時開始用藥。成人每次用藥250ml，保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結(jié)果：治療組28例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療組治療IL-2含量均明顯升高，提示通腑瀉熱灌腸合劑對急性闌尾炎膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能減輕炎癥反應(yīng)及組織損害，可提高臨床療效。,上海的陳德昌，景炳文等研究大黃對創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者的治療作用有顯著性意義(P0.05)。胃腸功能障礙對創(chuàng)傷后膿毒癥和MODS的病理生理機(jī)制有重要影響，研究提示大黃能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥的胃腸道機(jī)制，對創(chuàng)傷后MODS的防治有重要作用。,邪實當(dāng)祛邪，邪祛正可安。,正虛的變化與治療,正虛之象有氣虛、陽虛、陰虛、血虛等之別，但氣虛是其根本，是基礎(chǔ)。正虛之治以氣虛為本，當(dāng)有陰陽之別，因此有益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽固脫法、益氣回陽養(yǎng)陰固脫法之別。,邪實之治易于理解，目前受到了國內(nèi)諸多學(xué)者的接收和理解，如大黃的研究。正虛之證臨床上易被實證掩蓋，不易明確診斷，因此，臨床上“扶正法”的研究不被重視，就中醫(yī)學(xué)基本治法而言，缺失了一半，當(dāng)引起學(xué)界的矚目。,經(jīng)驗與體會,幾年來對膿毒癥的研究表明，其基本病機(jī)是：氣虛、陰虛、陽傷，瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯?；静C(jī)演變?nèi)缦拢?感染、創(chuàng)傷、大手術(shù),耗氣傷血瘀毒痰濁,氣虛、陰虛、陽傷瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯,膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥,陰竭陽脫、痰瘀阻滯