2018/2/11,1,圍手術(shù)期血壓管理,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年,2018/2/11,2,麻 醉,無痛無意識肌肉松弛記憶缺失保護(hù)重要臟器功能 監(jiān)測和調(diào)控生命體征,2018/2/11,3,生命體征監(jiān)測,CNS呼吸循環(huán)（心率、血壓）內(nèi)環(huán)境.,2018/2/11,4,血 壓,血管內(nèi)的液體對側(cè)壁的壓力。心肌收縮泵血產(chǎn)生壓力（差）。壓力差克服阻力產(chǎn)生流量。血液循環(huán)，使全身的器官相互聯(lián)系，相互支持。,Pressure = Flow * Resistance,2018/2/11,5,決定血壓的因素,心排出量 心臟排血能力 血容量-回心血量 外周血管阻力,2018/2/11,6,心臟排血能力,心率 CO=HR*SV 嚴(yán)重心動過緩使心排出量下降心包縮窄、心包填塞病人，心率決定心排出量，必須保持一定的心率（宜快）。,2018/2/11,7,心臟排血能力,竇性心律心房收縮的作用,2018/2/11,8,心房收縮對血壓的影響,時間: 04:50:04,2018/2/11,9,心房收縮對血壓的影響,時間：04:50:33,2018/2/11,10,2018/2/11,11,前后相差數(shù)分鐘,2018/2/11,12,瓣膜病變,2018/2/11,13,2018/2/11,14,2018/2/11,15,心率增快時，主要是減慢充盈期縮短,2018/2/11,16,心臟疾病與心率,宜慢： 二尖瓣狹窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。不能快、不能慢：主動脈瓣狹窄。,2018/2/11,17,傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病,A-V傳導(dǎo)阻滯（P-R間期）心室增大、束支傳導(dǎo)阻滯擴(kuò)張性心肌病：左右心室同步起搏,2018/2/11,18,心包縮窄或填塞,舒張受限心室充盈依靠前負(fù)荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前負(fù)荷不能低,2018/2/11,19,心肌收縮力,心肌缺血心衰罷工維持冠脈血流,2018/2/11,20,血容量,回心血量決定心排出量血容量決定回心血量血容量 7% 體重失血、腔靜脈壓迫、血管擴(kuò)張血容量不足。,2018/2/11,21,血容量不足,血壓CVPPCWPTEE: LVEDV（LVEDP)SVV,2018/2/11,22,2018/2/11,23,血壓過高,左室負(fù)荷過重，左心衰、肺水腫腦血管破裂出血高血壓腦病,2018/2/11,24,血壓過低,壓力不足，不能克服阻力組織供血不足(flow 不足） -腦：頭暈、眼前發(fā)黑、中風(fēng). -腎：腎小球濾過不足，尿少. -心：竇房結(jié)過緩、不足 室心早搏 全身組織供血不足.乳酸升高、酸中毒,2018/2/11,25,2018/2/11,26,2018/2/11,27,2018/2/11,28,2018/2/11,29,2018/2/11,30,2018/2/11,31,臨床病例1,男，70歲，腎盂結(jié)石，入院時血壓較高10/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率較快，120-125bpm。常規(guī)全靜脈復(fù)合麻醉，h完成，術(shù)中血壓穩(wěn)定120-130/80mmHg水平，輸液2000ml余。術(shù)后5小時病人不蘇醒。,2018/2/11,32,臨床病例1,呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。循環(huán)：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮,2018/2/11,33,臨床病例1,內(nèi)環(huán)境(?)血氣分析：BE-19mmol/L，其余電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。補(bǔ)充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無改善。尿量：尿袋200ml。,2018/2/11,34,臨床病例1,疑組織灌注不足，升血壓140-170/85-100mmHg，1小時后，病人呼之能睜眼。術(shù)前已有組織灌注不足（血氣）。術(shù)前準(zhǔn)備（灌腸）脫水，術(shù)中血壓加重組織灌注不足。,2018/2/11,35,Cerebral Autoregulation,2018/2/11,36,Cerebral Autoregulation in hypertensive patients,2018/2/11,37,Renal blood flow and blood pressure,Renal blood flowin this patient,血壓“正常”，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿,MAP雖低，但在正常自動調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿,高血壓病人腎血流自動調(diào)節(jié)范圍右移,2018/2/11,38,冠脈血流調(diào)節(jié),冠狀動脈在60mmHg150mmHg范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當(dāng)心率增快1倍時，則自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。,2018/2/11,39,全身組織器官,血壓下降“正?！?，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；,2018/2/11,40,全身組織器官,血壓 腦血流 蘇醒延遲。血壓腎血流尿量。血壓 組織灌注酸中毒。血壓 冠脈灌注，心梗、心率失常。脫水加重了血壓“正?！焙蟮慕M織損害。,2018/2/11,41,高血壓病人的麻醉（例2）,女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為難以降壓。,2018/2/11,42,高血壓病人的麻醉（例2）,是否延期手術(shù)（血壓能否進(jìn)一步控制）？術(shù)中血壓應(yīng)維持在什么水平？ 低：組織缺血 高：心、腦、手術(shù)（主動脈側(cè)壁鉗）等。,2018/2/11,43,高血壓病人的麻醉（例2）,硝普鈉降壓-觀察病人狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測壓（包括有創(chuàng)、無創(chuàng)）結(jié)果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg時患者訴說嚴(yán)重頭暈.重復(fù)降壓后再次發(fā)生類似表現(xiàn)。,2018/2/11,44,高血壓病人的麻醉（例2）,術(shù)中血壓維持在此水平或以上；術(shù)后3h病人清醒。術(shù)中無尿，術(shù)后6h開始產(chǎn)尿，術(shù)后三天開始多尿，約1周后腎功能轉(zhuǎn)正常。,2018/2/11,45,高血壓病人的麻醉（例3）,女，100歲，右側(cè)股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術(shù)？,2018/2/11,46,高血壓病人的麻醉（例3）,原有高血壓史（具體不清），服藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生測量后說血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發(fā)生跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨頸骨折，臥床。主要麻醉風(fēng)險：房顫、外周血管栓塞；臥床、深靜脈血栓；高血壓。,2018/2/11,47,高血壓病人的麻醉（例3）,麻醉：TIVA ，手術(shù)時間約60min目標(biāo)sBP160-190 mmHg，實際sBP 150-190 mmHg（短時間降至150 mmHg）， 術(shù)中產(chǎn)尿約50ml.術(shù)后10min內(nèi)清醒，各項指標(biāo)接近術(shù)前狀態(tài)。,2018/2/11,48,例4,男，62歲，約70kg，胸主動脈瘤，入室血壓160170/84mmHg，常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，約在1.5h左右手術(shù)完成。麻醉恢復(fù)室病人血壓（NIBP）一度降至收縮壓93mmHg余，入室1小時后病人不能耐管，拔除氣管導(dǎo)管。查房發(fā)現(xiàn)病人不能喚醒，懷疑病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。,2018/2/11,49,例4,血氣：乳酸達(dá)6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧腎上腺素，維持IBP在140160mmHg/8090mmHg左右。約30min后病人喚之有反應(yīng)，約60min后病人喚之睜眼，漸漸能服從命令，但左側(cè)上下肢不能活動，疑為中風(fēng)。,2018/2/11,50,2018/2/11,51,追 記,CT，可能夾層血栓脫落形成腦栓塞，擬行溶栓。