心臟體格檢查,漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)系內(nèi)科教研室主講陳瑄瑄副教授/醫(yī)師,教學(xué)目的與要求：,1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見(jiàn)心律失常的聽診特點(diǎn)5.正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。,心臟體表投影,視診（Inspection）,心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無(wú)異常隆起及凹陷。異常：隆起：先天性心臟病后天性心臟病飽滿：大量心包積液扁平：扁平胸,心尖搏動(dòng)：(apicalimpules),概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處范圍：直徑為2.0-2.5cm,心尖搏動(dòng)改變,1、位置改變：A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動(dòng)略上移左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm,體型：矮胖型-心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間瘦長(zhǎng)型-心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間,1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位但不向下移位左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間,B、病理因素：,向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移,2)胸腹部疾病：,2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化,A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng),B、病理情況：,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷,心前區(qū)異常搏動(dòng),1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤4、劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng),觸診（Palpation）,心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹,心臟觸診內(nèi)容：,一、心尖搏動(dòng)：看不清心尖搏動(dòng)時(shí)檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）,二、震顫：(thrill),概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：-瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使-血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致-震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比,震顫的分類,1收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動(dòng)而出現(xiàn)者2舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者3連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有,時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,心前區(qū)震顫的臨床意義,三、心包摩擦感：,觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。,叩診（Percusion）,叩診要領(lǐng)：1手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)2力度：適中3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。,正常人心臟相對(duì)濁音界,右界(cm)肋間左界(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10cm,1心臟因素(1)左心室增大：呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。見(jiàn)于AI、高心病。,心界改變及其意義,(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。,心界改變及其意義,右心室增大：輕度-絕對(duì)濁音界增大重度-相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等,心界改變及其意義,雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,心界改變及其意義,(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。,心界改變及其意義,主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第l、2肋間濁音區(qū)增寬。,心界改變及其意義,1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大,2、胸腹病變,聽診（Auscultation）,1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問(wèn)4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等,心臟瓣膜聽診區(qū)：,從心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū),聽診順序：,-心率-心律-心音-額外心音-雜音-心包摩擦音,聽診內(nèi)容,1.心率,正常：成人心率60l00次min，多數(shù)心率70一80次min，兒童多在100次min以上。異常：心動(dòng)過(guò)速成人心率超過(guò)100次min，嬰兒心率超過(guò)150次min，心動(dòng)過(guò)緩心率低于60次min。,2心律(cardiacrhythm),正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)一般無(wú)臨床意義。,過(guò)早搏動(dòng)(prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長(zhǎng)間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病,心律失常：,心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）,聽診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一2、心音強(qiáng)弱不一3、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)臨床意義：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。,3、心音（HeartSound）,正常心音有4個(gè):第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4),S1S1產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉室壁和大血管壁的振動(dòng)半月瓣的開放心室肌收縮,1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),S1聽診特點(diǎn)：,S2S2產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容舒張期,標(biāo)志心室舒張開始主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉大血管壁振動(dòng)房室瓣的開放心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng),心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2正常青年人P2A2正常中年人P2=A2正常老年人P272cm/s時(shí)2）瓣膜口狹窄器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等,產(chǎn)生原因,6心臟雜音,4)異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音6)血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音,產(chǎn)生原因,6心臟雜音,聽診要點(diǎn),1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相的瓣膜。2)時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種-收縮期雜音(systolicmurmurSM)：在收縮期出現(xiàn)-舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)-連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期。,6心臟雜音,按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏SPS雜音：常為收縮中期雜音MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音(holosystolicmurmur)。,6心臟雜音,3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙樂(lè)音樣：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病,6心臟雜音,4）傳導(dǎo)：MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)MS(舒張期)雜音：較局限AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo),6心臟雜音,5)強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng),6心臟雜音,心臟雜音形態(tài),形態(tài)：-遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆樣雜音-遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆氣樣雜音-遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時(shí)收縮期雜音-連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA-一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音,心臟雜音形態(tài),6）分級(jí)：（Levine6級(jí)分法）1級(jí):極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn)2級(jí):較輕,不太響亮3級(jí):中度,較響亮且粗糙4級(jí):響亮,粗糙傳導(dǎo)5級(jí):很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛6級(jí):極響,震耳聽診器離開胸壁仍能聽到舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法,6心臟雜音,6)體位、呼吸對(duì)雜音的影響：體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯呼吸：凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如MS、M、AI、AS增強(qiáng)。,6心臟雜音,生理性器質(zhì)性相對(duì)性年齡青少年多見(jiàn)不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時(shí)間短促常為全收縮期多短促?gòu)?qiáng)度多3/6級(jí)以下多3/6級(jí)以上多2-3/傳導(dǎo)無(wú)廣泛不定震顫無(wú)3/6級(jí)以上者有無(wú)心臟大無(wú)可有有,臨床意義,二尖瓣區(qū),收縮期雜音：功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等,器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS。相對(duì)性:見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS又稱AustinFlint雜音,二尖瓣區(qū),舒張期雜音：,主動(dòng)脈瓣區(qū),收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等舒張期雜音：器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病,收縮期雜音：功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)相對(duì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性PS,肺動(dòng)脈瓣區(qū),舒張期雜音：相對(duì)性:常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈張。此雜音稱為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。,肺動(dòng)脈瓣區(qū),-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉-主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損-動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂,連續(xù)性雜音：,連續(xù)性雜音：,三尖瓣區(qū),收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)舒張期雜音：偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄,其他部位,胸骨左緣第3、4肋間：收縮期雜音：36級(jí)以上伴有震顫者見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔,7心包摩擦音(pericardialfrictionsound),1）心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3）與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦4）屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）,7心包摩擦音,聽診特點(diǎn):,-常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)。-也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,臨床意義:,漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)系內(nèi)科教研室主講陳瑄瑄副教授/醫(yī)師,血管檢查,（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。,脈壓差增大所至的血管體征,3、射槍音(pistolshot):指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等,脈壓差增大所至的血管體征,1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：,產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。,奇脈,1、奇脈(paradoxicalpulse)：,2、脈搏消失(pulseless)又稱無(wú)脈癥.見(jiàn)于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎3、交替脈(pulsusalternans)指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見(jiàn)于：左室衰竭。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,動(dòng)脈壁的狀態(tài),正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,血壓(bloodpressure，BP),測(cè)量方法：1）直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。2）間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為常用。,具體:1)病人休息5一1omin，被測(cè)的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上23cm。,血壓測(cè)量方法,2)檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。,血壓測(cè)量方法,3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放