精選ppt,血液凈化,中心靜脈導管建立與維護,精選ppt,歷史,1960年，華盛頓大學的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進出裝置，應用于尿毒癥病人生命支持治療的重復血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進靜脈臨時透析導管，之后一直作為緊急透析的主要手段。,QuintonW,DillardD,ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans1960;6:104-113Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857,精選ppt,簡介,中心靜脈中心靜脈導管血液透析導管,臨時透析導管,長期透析導管,精選ppt,臨時透析導管,1,適應癥,2,禁忌癥,3,穿刺部位選擇,4,注意事項,保留時間,5,不推薦使用三腔管,精選ppt,臨時透析導管適應癥,1,急癥血液凈化治療患者,2,治療持續(xù)時間有限的住院患者,3,長期血管通路短期不能應用且需要血液透析的患者等,精選ppt,臨時透析導管禁忌癥,1,穿刺部位感染的患者,2,不能配合的患者,3,穿刺血管存在血栓的患者,4,有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等,禁忌癥,精選ppt,臨時透析導管穿刺部位選擇,1,右頸內靜脈,2,左頸內靜脈,3,股靜脈,4,鎖骨下靜脈,精選ppt,不同穿刺部位并發(fā)癥,CentralVenousCatheterizationAlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007,中心靜脈狹窄（centralvenousstenosis，CVS）發(fā)生率高達22%29%,精選ppt,臨時透析導管置管標準化流程,精選ppt,臨時透析導管穿刺注意事項,1,不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側置管,2,超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況,3,穿刺中注意無菌操作及防護,5,穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教,4,股靜脈穿刺常規(guī)備皮,精選ppt,臨時透析導管留置時間,1,股靜脈導管一般不超過5天,2,無隧道透析導管不超過3周,MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal.Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772775,FanPY.Acutevascularaccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:9098.,3,及早拔除,精選ppt,臨時透析導管護理要點補充,1,股靜脈置管須嚴格臥床,2,換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底,3,不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏,4,不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預防CRBSI,精選ppt,長期透析導管,1,結構,2,設計,3,進展,精選ppt,長期透析導管結構,精選ppt,長期透析導管設計（以頸內靜脈為例）,頸內靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)上段：頸內靜脈位于頸內動脈的后外側下段：位于頸總動脈前外側后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內側：頸內動脈、頸總動脈口徑男:12.80.4mm女:12.30.4mm,精選ppt,左側無名靜脈較右側無名靜脈長約4cm，所以左側長期透析導管選用長度最少40cm。,頸內靜脈應用解剖,精選ppt,頸內靜脈手術解剖圖,甲狀腺手術中為充分暴露手術視野,精選ppt,頸內靜脈解剖變異圖,左,右,中線,精選ppt,設計的目的,1,提高成功率,2,規(guī)避風險,3,改善預后,精選ppt,不好好設計的后果,精選ppt,精選ppt,以負責任的態(tài)度開始設計,Tips1、完善術前血管彩超等檢查Tips2、術中仔細規(guī)劃：導管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術后不易移位等Tips3、左側選擇長度大于40cm導管，連帶撕脫鞘的擴皮器不可完全進入血管，邊擴皮變活動導絲，遇到阻力不可強入，可邊退擴皮器變進撕脫鞘（需要經(jīng)驗）Tips4、置管結束用20ml注射器反復測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況Tips5、結束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等,走向成功,精選ppt,長期透析導管置管標準化流程,精選ppt,長期透析導管置管操作過程,精選ppt,導管尖端位置不佳,精選ppt,長期透析導管日常維護,1,嚴格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI,2,避免血液長時間存留管內,3,局部保護,5,4,避免消毒劑進入管腔,每次處理后確定導管夾閉,精選ppt,防治長期透析導管功能不良,診斷標準原因分析處理方法預防措施,精選ppt,診斷標準,連續(xù)三次透析血流不足300ml/min連續(xù)三次透析血流不足200ml/min通常發(fā)生在置管2周以上需要采取調整體位、動靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施,精選ppt,原因分析,導管內血栓形成25.9%纖維蛋白鞘形成位置變化Hb、Hct過高高脂血癥APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等,98%,精選ppt,處理措施,尿激酶應用調整位置拔管、換管自體動靜脈內瘺人造血管,精選ppt,預防措施,下機正確封管定期尿激酶封管定期