.,藥品管理及護(hù)理文書書寫,ICU林丹,.,一、重癥醫(yī)學(xué)科常用藥品管理,1、重癥監(jiān)護(hù)室常備有一定數(shù)量的常用藥品，應(yīng)根據(jù)病區(qū)用藥數(shù)量與藥房協(xié)商規(guī)定固定基數(shù)，建立賬目。2、新領(lǐng)藥品人柜前要認(rèn)真核對藥品規(guī)格、數(shù)量，并認(rèn)真檢查要品的質(zhì)量。3、藥柜應(yīng)放在光線充足處，便于取用，以免受潮，但柜內(nèi)不宜透光，并保持藥品整潔，由專人加鎖保管。,.,重癥醫(yī)學(xué)科常用藥品管理,4、注射內(nèi)藥、內(nèi)用藥、外用藥應(yīng)與消毒藥品、化學(xué)試劑分開存放，儲存的藥品標(biāo)明名稱、規(guī)格、劑量。5、高危藥品單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識。6、對一年內(nèi)的近期藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并設(shè)立近效期藥品警示表，標(biāo)明有效期。7、物理、化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，根據(jù)說明書上提供的儲存方法儲存。,.,二、急救藥品的管理,1、急救藥品，必須放在急救車上或設(shè)專用抽屜。2、應(yīng)根據(jù)搶救病人的種類和特點(diǎn)確定急救藥品的種類和基數(shù)，固定數(shù)量，建立賬目。3、編號排列，定位存放。每日檢查，保證隨時應(yīng)用。,.,急救藥品的管理,4、急救藥品使用后及時補(bǔ)足數(shù)量。5、急救車應(yīng)定位放置，車上嚴(yán)禁放置物品，隨時處于備用狀態(tài)。,.,三、貴重藥瓶的管理,1、確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥品列為貴重藥品管理范圍。2、貴重物品要求專柜加鎖存放，專賬登記。3、專人負(fù)責(zé)請領(lǐng)、保管、出入帳及清點(diǎn)。,.,四、麻醉、精神藥品使用的管理,1、根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條列，加強(qiáng)麻醉、精神藥品使用管理。2、如果科內(nèi)需要預(yù)留麻醉藥品基數(shù)，應(yīng)當(dāng)專柜保存并實(shí)行雙人雙鎖管理。3、使用麻醉藥品和精神藥品進(jìn)行專冊登記，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用。4、使用注射劑或者貼劑的，應(yīng)當(dāng)收回空安瓶或者用過的貼劑，并由專人負(fù)責(zé)計數(shù)記錄。,.,護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單適用范圍1、告病重、病危患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,.,重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理文書書寫注意事項,意識:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、淺/深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，則在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,.,瞳孔:瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。若患者一側(cè)瞳孔因眼疾、腫脹、異物等無法觀察，則只記錄可以觀察的那一側(cè)瞳孔情況，無法觀察的那一側(cè)在其他欄內(nèi)記錄。如果患者瞳孔因眼睛疾病無法觀察則瞳孔及對光反射記錄為眼疾。,.,靜脈置管:項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PlCC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管，穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時。如有特殊變化或異常情況，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺，”拔管，“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。,.,受壓皮膚:受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況。如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。,.,空格欄，根據(jù)專惜況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如患肢血運(yùn)、皮膚鞏膜、發(fā)音、胃腸道反應(yīng)、腹部體征、疼痛、手指血糖、基礎(chǔ)代謝率等，如發(fā)生異常情況應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”“惡心”或“嘔吐”等。然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。,.,切口敷料：正常N；異常滲血、滲液等。在其他欄內(nèi)記錄性狀、量等。如：滲血范圍5X5cm，顏色鮮紅。,.,導(dǎo)管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱。觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用”N“表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如”置管，“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等?？谘释獾乐恍柙谄渌麢趦?nèi)記錄如“予口咽通氣道暢通呼吸道”，不需在導(dǎo)管欄內(nèi)記錄,.,其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。,.,入量:是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫一種溶質(zhì)名稱。出量: