手足口病的診治(Hand-foot-mouthdisease,HFMD),陳日中長(zhǎng)樂市醫(yī)院兒科,手足口病流行概況,手足口病是全球性傳染病，許多國(guó)家均有此病流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，1959年提出手足口病命名。我國(guó)1981年由上海首次報(bào)道了HFMD。在80年代，中國(guó)手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,EV71流行概況,1999年以來,我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等。2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽性。荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為陽性。,手足口病-病原體,腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起,手足口病-病原體,腸道病毒：為RNA病毒。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)醋、來蘇水、乙醚、乙醇無效，低溫?zé)o意義；對(duì)熱、紫外線及干燥敏感，病毒在50度可被迅速滅活。對(duì)含氯消毒劑、含碘均敏感。,流行病學(xué),流行特征：夏秋季，2-3年暴發(fā)一次。隱性：顯性100：1受感染后可獲得免疫力，但各型之間無交叉免疫。,傳染源：患者和隱性感染傳播途徑：糞-口傳播日常接觸空氣飛沫醫(yī)源性易感性：人，主要是兒童4歲以下兒童占85-95%,為什么要關(guān)注EV71病毒感染？,手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為什么現(xiàn)在連續(xù)幾年引起廣泛關(guān)注？EV71在手足口病暴發(fā)流行中占到主要流行株的地位。較其它腸道病毒引起的手足口病病情嚴(yán)重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對(duì)特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)重癥病例的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，影響了救治。,EV71特點(diǎn),（1）很強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行（2）較高的重癥率和病死率（3）較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情突然加重。（4）較難做到重癥病例的早期識(shí)別,EV71引發(fā)重癥的原因？,有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎-腦脊髓炎,中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,肺出血、死亡,發(fā)病機(jī)制,病毒直接侵犯：腦組織、脊髓組織感染后免疫炎癥反應(yīng)神經(jīng)源性肺水腫：是指在沒有心肺原發(fā)性疾病和損傷的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的肺水腫。尤其是腦干與呼吸中樞和血管舒縮有關(guān)的區(qū)域受損，以及腦水腫致顱內(nèi)壓升高，均可引起肺水腫。,EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí),2011年6月,共識(shí)的主要內(nèi)容,臨床分期重癥病例早期識(shí)別治療要點(diǎn)治療措施診療流程,重癥臨床分期,第一期：手足口出疹期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢復(fù)期,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遺癥,根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復(fù)期,普通型,重型,危重型,危重型,EV71引起的手足口病都是重癥嗎?,否但容易引發(fā)重癥中國(guó)大陸80%重癥病例,90%死亡病例由EV71感染所致-重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí),EV71是重癥及死亡病例的主要病原,臨床表現(xiàn),潛伏期：27天急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱手足口病表現(xiàn)：口腔出現(xiàn)較早，舌下、兩頰、唇齒側(cè)多見。手掌或腳掌出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。,臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退，延掌紋縱向分布；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。疹子四不象不象蚊子叮的不象藥疹不象口唇皰疹不象水痘四不不疼不癢不結(jié)痂不留痕,第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,EV71感染的皮疹特點(diǎn)？,小、厚、硬,不癢，不疼，消退后不留痕跡,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第4期（心肺功能衰竭期）,可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常。對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,降低病死率的關(guān)鍵？,及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識(shí)別是對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段,重癥病例早期表現(xiàn),持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期最關(guān)鍵,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問題。,治療要點(diǎn),根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。,診療要點(diǎn),門診醫(yī)生在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。,診療要點(diǎn),3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對(duì)病情給予針對(duì)性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。,具備以下情況之一者應(yīng)住院治療,嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐肢體肌陣攣、無力或癱瘓呼吸淺促、困難面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治,治療（一）,普通病例一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,2期治療的要點(diǎn),降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇、速尿控制液體入量：60-80ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)）退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、苯巴比妥等IVIG：對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要,3期治療的要點(diǎn)