支氣管哮喘護(hù)理查房,.,題目,患者護(hù)理診斷與護(hù)理措施 喜悅簡單講述哮喘病理生理？ 唐苗支氣管哮喘治療藥物作用機(jī)制？ 小麗高血壓合并支氣管哮喘注意事項(xiàng)？ 張晶吸入劑使用及注意事項(xiàng)？ 柳霞支氣管哮喘發(fā)作再早期及其晚期血?dú)庾兓?小雨肺功能在哮喘應(yīng)用，檢查注意事項(xiàng)？ 秋顏熱成型術(shù)原理適用癥、術(shù)后注意事項(xiàng)？ 曉燕患者出現(xiàn)大汗淋漓，呼吸30次/分，兩肺布滿哮鳴音，應(yīng)如何處理？ 楊靜哮喘出院健康宣教與自我管理？ 方怡,簡單講述哮喘病理生理？,支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或者咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,A,2受體激動劑,短效類 特布他林 沙丁胺醇長效類 福莫特羅奧克斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片.,E,C,白三烯受體拮抗劑,孟魯司特 口服給藥，包括有普通片劑和咀嚼片,抗膽堿能藥物,短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 - 噻托溴銨（思力華）,B,茶堿類,口服和靜脈兩種制劑口服藥物有緩釋、控釋和普通制劑,F,D,其它,抗組胺藥：酮替酚、開瑞坦、仙特敏等；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑抗IgE單克隆抗體,糖皮質(zhì)激素,吸入：布地奈德氣霧劑、 都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片,支氣管哮喘治療藥物作用機(jī)制？,.,A,2受體 激活,腺苷環(huán)化酶,ATP,cAMP,舒張支氣管平滑,長效型能增加粘膜纖毛的清除能力，抑制炎性介質(zhì)的釋放，改善微血管滲漏，從而減輕氣道炎癥。,2受體激動劑的分類,藥動學(xué)：根據(jù)起效快慢、作用維持時間長短，可分為四類（表-5）短效：特布他林、沙丁胺醇）長效：都保ICS、舒利迭藥劑學(xué)：主要有口服和吸入兩種制劑，吸入制劑包括MDI、DPI和霧化吸入溶液,2受體激動劑,B,茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡,口服易吸收，在肝內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶系代謝，由尿中排出，其中約10%為原形物。有效血藥濃度范圍窄，為615mg/L。,藥動學(xué),藥劑學(xué),主要有口服和靜脈兩種制劑，口服藥物有緩釋、控釋和普通制劑。,不良反應(yīng),相互作用,C,抗膽堿能藥物,藥動學(xué),口服不易吸收，吸入為主。異丙托溴胺：起效較慢，3090分鐘達(dá)最大效果，維持68小時。噻托溴胺：作用時間更長、選擇性更高。 起效慢，長效，作用24h小時以上。相對選擇性拮抗M3受體。,藥劑學(xué),主要為吸入給藥，包括MDI、DPI和霧化吸入溶液。,不良反應(yīng),主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。,D,糖皮質(zhì) 激素,作用機(jī)制,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。,主要用藥,吸入：布地奈德氣霧劑、 都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松。口服：甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片,使用原則,早期用藥 長期用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥,不良反應(yīng),局部：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；全身：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。主要有低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、免疫力下降、消化性潰瘍、誘發(fā)或加重青光眼、白內(nèi)障，以及對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。,相互作用,與2受體激動劑合用有協(xié)同作用，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。,糖皮質(zhì)激素,E,白三烯受體拮抗劑,02,01,03,藥效學(xué)：選擇性白三烯受體拮抗劑，特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，可預(yù)防和治療哮喘。,不良反應(yīng)：輕微，主要有過敏反應(yīng)；頭痛、睡眠異常；腹痛、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)；肌肉痙攣、肌痛；最近有報(bào)道服用順爾寧有可能增加患者抑郁傾向。,相互作用：,與華法林、特非那定不發(fā)生相互作用；與茶堿、地高辛、強(qiáng)的松龍、口服避孕藥等無明顯藥動學(xué)影響；可抑制紫杉醇、羅格列酮、瑞格列奈的代謝；苯巴比妥、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可降低本品AUC40，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。,孟魯司特,F,特殊病人用藥,01,02,高血壓,糖尿病,03,04,青光眼,孕婦,05,06,前列腺肥大,老人,高血壓合并支氣管哮喘注意事項(xiàng)？,兩種疾病同時發(fā)生-增高趨勢兩種疾病間的關(guān)系-觀點(diǎn)不一 兩種獨(dú)立的病理過程 “ 癥狀性高血壓 ”“ 肺源性高血壓”治療原則：兼顧兩種疾病并有所側(cè)重重視預(yù)防措施和非藥物療法,哮喘并發(fā)高血壓的可能機(jī)制,.,哮喘患者受體功能抑制 受體功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素和擬交感類藥物所致藥源性高血壓低O2血癥的一種代償反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性癥狀性高血壓 周圍血管阻力與肺動脈壓升高 丘腦下部和腎臟靜脈淤血 低氧血癥和血管活性物質(zhì) 血游離激肽濃度增高 心肌動力過度 心排血量增多 外周血管阻力增加 高血壓,硝本地平、維拉帕米等影響肝臟代謝，使茶堿的清除率增加，血藥濃度降低。長期口服心痛定的病人靜注茶低于未用心痛定者。堿后，其茶堿血藥濃度明顯低于未用心痛定者。,心得安可抑制氨茶堿的代謝，延長體內(nèi)氨茶堿的半衰期。合用時引起氨茶堿的血藥濃度升高,對于高血壓和ISD病人可選用血管擴(kuò)張劑（鈣阻滯劑或受體拮抗劑）替代受體阻滯劑的治療,受體激動劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,是CHD、高血壓和心衰的有效藥物,受體阻滯劑對于正常人支氣管平滑肌和肺功能的影響甚微，但在哮喘病人則可導(dǎo)致嚴(yán)重的支氣管痙攣,可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，甚至致死。有人報(bào)告，噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作?，F(xiàn)在已知其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上少量起調(diào)節(jié)作用的2受體被阻斷，使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān),洛爾,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,ACEI與其它一線降壓藥物一樣（一氧化氮松弛平滑?。┚惺寡獕喝嫫椒€(wěn)下降的優(yōu)點(diǎn)，并不增加心血管危險(xiǎn)能對心腦腎起到全面的保護(hù)作用是目前WHO/ISH與JNVC及中國高血壓聯(lián)盟推薦的一線降壓藥,對COPD及結(jié)締組織病引起的肺動脈高壓有效對原發(fā)性肺動脈高壓無明顯療效副作用- 刺激性干咳 （TXA2） ACEI不會使哮喘癥狀加重，也不會使氣道反應(yīng)性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,01,02,03,Options,Options,Options,A主要用于治療高血壓和冠心病在支氣管哮喘治療學(xué)中的地位有爭議,B主要適應(yīng)證 伴高血壓、冠心病、心律失常的支氣管哮喘,C抗哮喘的作用強(qiáng)度 硝苯吡啶維拉帕米硫氮卓酮降肺動脈壓的作用因鈣拮抗劑種類不同有很大差異 常用硝苯地平（Nifedipine,鈣離子拮抗劑,01為治療高血壓病、心衰的有效藥物宜間歇口服溫和利尿劑,02強(qiáng)力利尿?qū)е旅撍吞狄赫吵韺χ夤芟泻?合并感染時可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓,03哮喘治療過程中，為糾正心功能不全等原因，使用利尿劑可導(dǎo)致磷丟失增多,04吸入速尿具有平喘作用,01很多復(fù)方止咳祛痰藥中含有麻黃堿復(fù)方可待因溶液（新泰洛其）復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露、聯(lián)邦止咳露）。,02麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對和受體均有激動作用，在治療哮喘的同時，可導(dǎo)致血壓升高。,麻黃堿,支氣管舒張劑對血壓的影響,CONTENTS,首選吸入給藥，避免長期口服糖皮質(zhì)激素；注意監(jiān)測血糖,抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，造成眼內(nèi)壓升高。,有關(guān)藥物致畸作用，F(xiàn)DA作了分類 B類：特布他林、色甘酸鈉、布地奈德、扎魯斯特C類：茶堿類、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特羅、沙美特羅D類：強(qiáng)的松、地塞米松推薦治療方案：布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入,抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）對呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌的作用較弱。吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。,糖尿病,青光眼,孕婦,前列腺肥大,定量壓力氣霧劑(MDI),1,干粉吸入劑（DPI）,2,霧化吸入劑,3,Contents,目,錄,常見吸入劑分類,吸入劑,壓力定量吸入氣霧劑(MDI)，如硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林）,干粉吸入劑（DPI）,單劑量膠囊型，如噻托溴銨粉吸入劑（思力華）,多劑量泡眼型，如沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）,多劑量儲庫型，如布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）,霧化吸入劑，如氧氣霧化吸入,萬托林使用方法,1、輕輕擠壓蓋邊，移開咬嘴的蓋，檢查附著在吸入器的內(nèi)外側(cè)包括咬嘴的蓋子的松散物質(zhì)，并用力搖勻，確保任何松散物質(zhì)被棄去且吸入器內(nèi)物質(zhì)被充分混合2、輕輕的呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出3、然后立即將咬嘴放進(jìn)口內(nèi)，并合上嘴唇含著咬嘴，在開始通過口部深深的緩慢的吸氣后，馬上按下藥罐將萬托林釋出，并繼續(xù)吸氣4、屏息十秒或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢的呼氣5、若要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘再重做第二、三、四的步驟6、用后，將蓋套回咬嘴上,硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑說明書,萬托林使用示意圖,適應(yīng)癥：緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，每次12噴，中間至少等待一分鐘，必要時可每四小時重復(fù)一次，但24小時不宜超過68次。,01,按需間歇使用，不宜長期單一使用。不宜過量使用。不宜過量使用-易導(dǎo)致骨骼肌震顫，低血鉀，心律紊亂。,02,萬托林使用注意事項(xiàng),注意清洗：把藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，徹底晾干，然后把藥罐放回原處，建議至少一周一次,03,舒利迭,01,思力華,02,信必可,03,干粉吸入劑（DPI）,舒利迭使用方法,推開,吸入,關(guān)閉,打開,舒利迭操作示意圖,思力華使用方法,1、為打開防塵帽，完全按下刺孔按鈕，再松開2、向上拉打開防塵帽，然后打開吸嘴3、從皰狀包裝中取出一粒膠囊（只在用前即刻取出），將其放入中央室中4、用力合上吸嘴直至聽到一聲咔嗒聲，保持防塵帽敞開5、手持吸入器使吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，然后松開6、完全呼氣(先做一次深呼吸)7、舉起吸入器放到嘴上，用嘴唇緊緊含住吸嘴，保持頭部垂直，緩慢的深吸氣，其速率應(yīng)足以能聽到膠囊振動，吸氣到肺部全充滿時，盡可能長時間的屏住呼吸，同時從嘴中取出準(zhǔn)納器，重新開始正常呼吸，重復(fù)步驟6和7一次，膠囊中的藥物即可完全吸出8、再次打開吸嘴，倒出用過的膠囊并棄之，關(guān)閉吸嘴和防塵帽，將準(zhǔn)納器保存起來,防塵蓋,吸嘴,基座,中心儲藥腔,穿刺按鈕,噻托溴銨粉吸入劑說明書,思力華操作示意圖,思力華使用注意事項(xiàng),1、刺破膠囊時，刺孔按鈕只需完全按下一次，注意不要晃動吸入器2、清潔藥粉吸入器：每月清潔一次。打開防塵帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按鈕打開基托，用溫水全面淋洗吸入器以除去粉末，將藥粉吸入器置紙巾上吸去水分，之后保持防塵帽、吸嘴和基托敞開，置空氣中晾干，需24小時 。,1在吸入后有可能立即發(fā)生過敏反應(yīng)。2像其他抗膽堿藥一樣，對于窄角型青光眼，前列腺增生或膀胱頸梗阻的應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3吸入藥物后可能會引起吸入性痙攣。4膠囊應(yīng)密封保存，僅在用藥時取出，取出后應(yīng)盡快使用，否則藥效會降低，不下心暴露于空氣中的應(yīng)丟棄。5會口干，長期可能會齲齒。6使用一天不能超過一次。,信必可使用方法,1、旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方2、拿直都保，握住紅色旋柄部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成一次裝藥，在此過程中您會聽到一次咔噠聲3、呼氣，不可對著吸嘴呼氣4、輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住吸嘴，用力且深長的用嘴吸氣5,、將吸入器從嘴部移開，屏氣約5秒鐘，然后呼氣，若處方中需要給與多個劑量，重復(fù)步驟2-56、蓋上蓋子并擰緊7、吸入完所需劑量后，用水漱口,布地奈德福莫特羅粉吸入劑說明書,信必可操作示意圖,支氣管哮喘發(fā)作再早期及其晚期血?dú)庾兓?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH ,早期：缺氧呼吸加快-CO2過渡排出-呼酸晚期：缺氧CO2潴留呼酸代酸,看PH值，正常值為7.357.45。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。代償：7.357.45（代償），不在（失代償）看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?01STEP,呼吸性的酸堿失衡pCO2（酸）pCO2：35-45 mmHg 增高45mmHg，酸中毒；減少35mmHg，堿中毒。,02STEP,酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn).代謝性酸堿失衡HCO3（堿）包括:實(shí)際碳酸氫（AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）HCO3：22-27mmol/L：22mmol/L酸，27mmol/L減堿剩余（BE）：3+3mmol/L 3mmol/L）酸中毒，3mmol/L）提示代謝性堿中毒。,03STEP,代謝性酸中毒AGAG=Na+-( HCO3+CL-)=122 mmol/L,04STEP,肺功能在哮喘應(yīng)用，檢查注意事項(xiàng)？,診斷標(biāo)準(zhǔn),評估病情嚴(yán)重程度,評估哮喘控制水平,監(jiān)測哮喘治療與方案調(diào)節(jié)。,Title,Title,Title,Title,診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘診斷依據(jù)二可變性呼氣氣流受限的確定,簡易PEF測定及變異率計(jì)算,哮喘病情嚴(yán)重程度的分級,通氣功能最大通氣量,正常人阻塞性限制性,用力肺活量臨床意義,正常人-呼氣通暢，圖跡陡直 阻塞性-呼氣困難，圖跡平坦正常人-FVC=VC 阻塞性-FVC10L為通氣過度，95%,30bpm，心率120bpm，雙肺滿布哮鳴音,確認(rèn)重癥哮喘發(fā)作,氧療：用鼻導(dǎo)管或面罩給予飽和濕化的氧療（2-3L/min）根據(jù)血氧飽和度可調(diào)整至中流量給氧,監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓和呼吸頻率觀察有無紫紺、意識障礙，排痰情況如何有無循環(huán)障礙有無脫水及酸堿平衡失調(diào)急查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、急診生化、心電圖、胸部正側(cè)位片,A:解除支氣管痙攣：1. 霧化吸入：沙丁胺醇1ml+異丙托溴銨2ml+NS 5ml氧氣霧化q8h,布地奈德混懸液2ml氧氣霧化 bid2. 氨茶堿：50%葡萄糖+氨茶堿0.25g，10-15min內(nèi)靜脈注射；或5%葡萄糖+氨茶堿0.25g 30gtt/min靜脈滴注B:.糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松(4001 000 mg/ d)或甲基潑尼松龍(80160 mg/ d) 。同時使用胃粘膜保護(hù)劑法莫替丁20mg iv bidC:輸液糾正酸堿平衡：靜脈補(bǔ)液每日2000-4000ml（主要用葡萄糖鹽水）,初期可出現(xiàn)呼吸性堿中毒,可予面罩吸氧D:促進(jìn)痰液排出：年老或排痰不暢者NS 20ml+氨溴索30mg iv bid或氨溴索15mg+NS 5ml霧化 tid,氣促癥狀改善不明顯,發(fā)熱，痰黃或痰粘難咯出，胸片提示感染，血象升高,抗生素按照社區(qū)獲得性肺炎選擇抗生素。初次感染者可選擇頭孢二代或喹諾酮類，反復(fù)感染、長期住院或年老者可選用帶酶抑制劑抗生素。,出現(xiàn)意識障礙, 雙肺呼吸音減弱,二氧化碳潴留明顯,低氧血癥仍不能糾正,注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。必要時行氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：神志改變、呼吸肌疲勞、二氧化碳分壓低于正常轉(zhuǎn)為正?；虼笥?5mmHg?？上扔璞敲嬲只騜ipap無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，酌情加用PEEP，若無效則及早插管機(jī)械通氣。,哮喘預(yù)防,哮喘教育宣教家庭PEF測定避免接觸危險(xiǎn)因素制定長期哮喘治療管理計(jì)劃制定急性加重的控制管理計(jì)劃提供規(guī)律性的跟蹤隨訪,簡要說明,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,哮喘患者的教育與管理,并列關(guān)系,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,舉辦聯(lián)誼會、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流。組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像。建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度。發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀。,樹立完全可以有效地控制哮喘發(fā)作的信心。了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，以及避免誘因的方法簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)理熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化,GINA：家庭PEF測定,患者對峰流速儀可能提出的問題：峰流速儀怎么用？什么時候用？怎樣記錄PEF的測量值？怎樣解釋這些測量結(jié)果？對于測量值的變化應(yīng)該采取什么相應(yīng)措施？哪些信息需要及時和醫(yī)生交流？,峰流速儀的正確使用,1.安裝一次性口器。2.站立持峰流速儀水平位，游標(biāo)至標(biāo)尺的基底部。3.深吸氣。4.嘴唇包緊口器，最大最快呼氣。5.兒童象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣吹峰流速儀。,峰流速值的具體應(yīng)用,個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮