化療反應(yīng)及處理,張東生,化療,腫瘤化學(xué)治療 應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身性的治療手段。,化療在綜合治療的應(yīng)用時(shí)機(jī)：根治性化療（Curative Chemotherapy）輔助化療（Adjuvant Chemotherapy）新輔助化療（誘導(dǎo)化療 Induction CT）同時(shí)期化療（Concurrent CT）姑息性化療（Palliative CT）,合理應(yīng)用化療的策略,TARGETING,化療藥物分類(lèi),分類(lèi)按作用機(jī)制分舊分法,烷化劑 - 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑抗DNA/RNA代謝藥 - 拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑抗DNA代謝藥 - 其他(激素類(lèi)、分子靶點(diǎn)類(lèi))抗有絲分裂藥,烷化劑抗癌抗生素抗代謝藥植物類(lèi)藥其他,新分法,抗腫瘤藥物毒副作用,近期,共性,骨髓抑制,個(gè)性,胃腸道反應(yīng),脫發(fā),局部刺激（藥物外滲）,過(guò)敏反應(yīng),心臟毒性,肺毒性,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,肝臟毒性,腎臟毒性,血WBC的下降：感染（抗菌治療和G-CSF的應(yīng)用）血RBC的下降：貧血（輸注RBC和Epo的應(yīng)用）血小板下降：出血（輸注血小板和Tpo的應(yīng)用）,惡心、嘔吐：5HT3受體拮抗劑口腔潰瘍：漱口，抗菌治療腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡,抗腫瘤藥物毒副作用,遠(yuǎn)期 致癌 不育 (3)生長(zhǎng)發(fā)育障礙或遲緩,抗腫瘤藥物副作用及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),WHOCTCAE3.0,胃腸反應(yīng),惡性、嘔吐腹瀉與便秘黏膜炎,類(lèi)型,急性 -化療24小時(shí)內(nèi)發(fā)生延遲性 -化療24小時(shí)后發(fā)生預(yù)期性 -化療前即開(kāi)始,Lever frequency agent of emesis(%) 5 90 Carmustine,250mg/m2 Cispltin, 50mg/m2 CTX Darcarbazine 4 60-90 Carboplatin Cisplatin250mg/m2 Cytarabine1g/m2 Doxorubine60mg/m23 30-60 CTX750Mg/m2 ADM20-60mg/m2 DNR IFO2 10-30 Docetaxel Etopside Gemcitabine Paclitaxel 5-Fluorouracil1 10 Bleomycin Vinblastine Vincrintine Vinorelbine,Potential for acute nausea and vomiting with comnonly used chemotherapeutic agents,急性惡心嘔吐,機(jī)理：與胃腸5-HT3釋放有關(guān)決定因素：藥物的潛在致吐強(qiáng)度、給藥途 徑、給藥方法、藥物的劑量、病人的特征、止吐劑的應(yīng)用預(yù)防與處理： 5-HT3受體拮抗劑的應(yīng)用,延遲性惡心嘔吐,機(jī)制不明癥狀常與急性惡心嘔吐反應(yīng)一樣嚴(yán)重對(duì)5-HT3受體拮抗劑治療效果差,心因性惡心嘔吐,發(fā)生與化療給藥前與心理因素有關(guān),腹瀉,常見(jiàn)于5-FU、Xeloda、Irinitecon、Hi-dose MTX化療后嚴(yán)重的可以血性腹瀉，引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂大便常規(guī)與培養(yǎng)檢查，對(duì)癥處理，維持水電解質(zhì)酸堿平衡,便秘,與5-HT3受體拮抗劑的應(yīng)用有關(guān)植物堿類(lèi)藥物的神經(jīng)毒性合并應(yīng)用嗎啡類(lèi)止痛劑老年人更容易發(fā)生對(duì)癥治療,黏膜炎,常見(jiàn)于應(yīng)用5-FU、MTX、ACT-D后，劑量依賴(lài)性副作用表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、糜爛、食道炎、胃腸道潰瘍，進(jìn)食障礙、胸骨后燒灼感、腹瀉腹痛保持口腔清潔、勿食過(guò)熱或酸性食物、勿食辛辣食物，應(yīng)用利多卡因、硫糖鋁等藥物，嚴(yán)重者靜脈營(yíng)養(yǎng),骨髓抑制,除BLM、VCR、PDN以及 L-ASP等少數(shù)抗腫瘤藥物外，決大多數(shù)抗腫瘤藥物對(duì)血液系統(tǒng)均有不同程度的毒性作用。骨髓中各種血細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性決定于它們半衰期的長(zhǎng)短。白細(xì)胞半衰期6小時(shí)，血小板5-7天，紅細(xì)胞120天，因此，最容易引起白細(xì)胞減少。,化療藥物 骨髓抑制程度 骨髓抑制最低點(diǎn) 骨髓恢復(fù)時(shí)間蒽環(huán)類(lèi) III 6-13 21-24長(zhǎng)春堿類(lèi) I-II 4-9 7-12氮芥烷化劑 III 7-14 28抗葉酸類(lèi) III 7-14 14-21抗嘧啶類(lèi) III 7-14 22-24抗嘌呤類(lèi) II 7-14 14-12亞硝脲類(lèi) III 26-60 35-85其它類(lèi) 絲裂霉素 II 28-42 42-56 卡鉑 III 16 21-25 順鉑 II 14 21 甲基芐堿 II 25-36 35-50 氮烯咪胺 III 21-28 28-35,各類(lèi)化療藥物的骨髓抑制程度和持續(xù)時(shí)間,骨髓抑制并發(fā)癥,貧血發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏血小板減少,處理,通常WBC1 萬(wàn)且有出血傾向、感染與發(fā)熱時(shí)考慮輸注血小板。,實(shí)體瘤骨髓抑制抗癌藥物劑量調(diào)整,心血管并發(fā)癥,充血性心力衰竭心律失常心肌缺血,引起心臟毒性的 藥物,ADMCTX5-FUMMCMTXVCRVP-16,阿霉素,表現(xiàn):急性心臟毒性,ST-T、QRS 、T，房室性心律失常;慢性心肌病變; CHF特點(diǎn): 劑量限制性;心臟基礎(chǔ)疾病;縱隔放療;聯(lián)合化療機(jī)制不明預(yù)防為主,嚴(yán)格控制累積劑量,5-FU,表現(xiàn):心絞痛,悶氣,胸骨后壓榨感,EKG改變機(jī)理:冠狀血管痙攣收縮,心機(jī)缺血輔酶Q10有報(bào)道可以預(yù)防心臟毒性,環(huán)磷酰胺,大劑量環(huán)磷酰胺(120-240mg/kg)出血性心肌梗死機(jī)理不明,丙烯醛可能是造成心臟毒性的原因,肝臟毒性,肝細(xì)胞功能障礙和化學(xué)性炎癥 血清轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素代謝異常。常見(jiàn)藥物：MTX、L-ASP 、Ara-C 、CTX 、ADM 、VP-16等。肝靜脈閉塞病 肝小葉下血管堵塞，靜脈回流障礙引起，發(fā)病機(jī)理為肝靜脈內(nèi)皮受損，血栓形成和肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)腹水，肝腫大與肝性腦病。DTIC最常見(jiàn)。肝慢性纖維化 長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用MTX,化療對(duì)胰腺功能影響,可能引起糖尿病的化療藥物：氨甲碟吟, 阿糖胞昔, 鉑類(lèi)、環(huán)磷酞胺、阿霉素及泰素類(lèi), 等。化療影響胰腺功能受損類(lèi)型表現(xiàn)多種, 部分為可逆, 如血糖升高, 糖耐量變化, 空腹胰島素分泌指數(shù)無(wú)顯著變化, 服糖后小時(shí)胰島素與空腹胰島素比值明顯下降等胰島功能損減占主要因素, 部分為不可逆,誘發(fā)胰島素依賴(lài)型糖尿病。,腎臟和膀胱并發(fā)癥,氮質(zhì)血癥,腎功能衰竭出血性膀胱炎,常見(jiàn)藥物,鉑類(lèi)化合物絲裂酶素氨甲喋呤亞硝脲類(lèi)異環(huán)磷酰胺,腎毒性藥物劑量調(diào)整,肺部并發(fā)癥,化療患者2%-40%發(fā)生肺部并發(fā)癥與特異性的化療藥物有關(guān),BLM、MTX、MMC、BCUN等診斷時(shí)需排除其它疾病，尤其是肺癌淋巴擴(kuò)散和/或肺部感染主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和間質(zhì)性纖維化,危險(xiǎn)因素,年齡 老齡劑量 BCNU劑量少于960 mg/m2, 極少發(fā)生；BLM總劑量超過(guò)450 mg/m2,發(fā)生率10%-20%聯(lián)合應(yīng)用其他化療藥物 CTX、DDP既往放療腎功能不全,處理,藥物治療時(shí)，監(jiān)測(cè)癥狀和體征激素應(yīng)用對(duì)癥支持治療,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng) IFO、5-FU、MTX、ARA-C、CTX、L-ASP等，表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、癲癇、頭痛、嗜睡、昏迷、癡呆等 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng) VLB、VCR、VDS、L-OHP、DDP等，表現(xiàn)肢斷麻木、疼痛、無(wú)力、腱反射減弱甚至消失。,阿糖胞苷,小腦 軀干、肢體或步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙以及眼震顫腦病 腦白質(zhì)病，一種晚期并發(fā)癥。常拌有癲癇發(fā)作脊髓 脊髓神經(jīng)根病,L-ASP,腦血管病變 繼發(fā)于L-ASP引起的凝血病精神神經(jīng)癥狀 抑郁、妄想、幻覺(jué)、定向力障礙和意識(shí)水平改變,MTX,中樞急性神經(jīng)毒性 大劑量MTX應(yīng)用有關(guān)，表現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊和癲癇亞急性神經(jīng)毒性 數(shù)周以后，經(jīng)常出現(xiàn)于放療的病人中慢性神經(jīng)毒性 腦白質(zhì)病，應(yīng)用MTX后數(shù)月至數(shù)年脊髓 脊髓神經(jīng)根病,脫發(fā)皮膚并發(fā)癥,非特異性反應(yīng) 脫發(fā) 蜂窩織炎、靜脈炎及滲出性壞死 色素沉著 手足綜合征特異性反應(yīng) 如BLM的皮膚硬化癥,脫發(fā),最常見(jiàn)的化療相關(guān)皮膚并發(fā)癥脫發(fā)程度與不同藥物、不同劑量、治療方案、給藥途徑有關(guān) 一般化療后1-2周開(kāi)始脫發(fā)，連續(xù)給藥1-2月后最明顯化療停止后3-10個(gè)月毛發(fā)開(kāi)始再生目前尚無(wú)有效的預(yù)防與治療方法,蜂窩織炎、靜脈炎及滲出性壞死,局部組織損傷發(fā)生下列情況 -給藥期間藥物刺激通路靜脈 -藥物的外滲和外漏嚴(yán)重局部組織毒性有關(guān)的藥物 -長(zhǎng)春堿類(lèi)、烷化劑、蒽環(huán)類(lèi)抗生素；其他如VP-16、DDP、5-FU等,蜂窩織炎、靜脈炎及滲出性壞死,臨床表現(xiàn) 注射部位紅斑、水腫、硬結(jié)、疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)皰疹和大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍或形成大斑塊，中心壞死，或二者皆有。處理 及時(shí)停藥 局部封閉和使用解毒劑 外科手術(shù),化療藥物血管外滲漏基本處理原則,立即停止藥物注射,保留注射針頭。回抽殘留的藥物,回抽的血及液體量以35mL為宜;可選擇性注入氫化可的松25mg,然后拔掉針頭。避免局部按壓。在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑。根據(jù)所用的藥物,進(jìn)行熱敷或冷敷,疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉。出現(xiàn)組織壞死或潰瘍時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)清除壞死組織。,靜脈炎治療措施,喜療妥( hirudoid) :涂于患處,并輕柔按摩,每天12次。中藥治療。局部熱敷、硫酸鎂濕敷、氫化可的松等皮質(zhì)類(lèi)固醇激素軟膏外敷。,手足綜合征,手掌與足底皮膚紅斑、水腫和脫屑鏡檢病理改變無(wú)特異性多見(jiàn)于5-FU、Xeloda用藥后,其他非特異皮膚改變,皮膚色素沉著指趾甲的改變皮疹,過(guò)敏反應(yīng),可以引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物有多種，如L-ASP、Paclitaxel、VM-26、DDP、ADM、DTIC等，但過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率達(dá)5%的極少數(shù)。L-ASP、Paclitaxel過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生頻繁，為治療限制性毒性。,生殖系統(tǒng)并發(fā)癥,不育致畸,機(jī)理：生殖細(xì)胞增殖迅速,容易受到化療藥物的影響.男性睪丸萎縮,精子減少;女性卵巢功能下降,子宮內(nèi)膜增生不良.影響因素 ：藥物的種類(lèi),藥物的劑量,年齡多種抗腫瘤的藥物可以引起流產(chǎn)和畸胎.MTX引起胎兒的腦積水、腦膜膨出、兔唇、腭裂或四肢畸形;馬利蘭可以引起多發(fā)性畸胎;苯丙氨酸氮芥可引起腎、輸尿管缺損;環(huán)磷酰胺可以引起四肢、上顎、鼻部畸形,影響抗腫瘤藥物致畸作用的 因素,致畸原的理化性質(zhì)作用時(shí)間種屬差異及個(gè)體差異藥物劑量,化療藥物對(duì)新