精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)1/8嚴(yán)重的腹部損傷97例診治分析作者李建勛，楊鴻魁，高志剛，周建平，石存蘭作者單位810007青海西寧，解放軍第536醫(yī)院【摘要】目的探討嚴(yán)重腹部損傷的診斷要點(diǎn)和外科手術(shù)治療的方案及其療效。方法對(duì)1995年3月2006年10月的97例腹部嚴(yán)重?fù)p傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果97例均行診斷性腹腔穿刺術(shù)和剖腹探查術(shù)，治愈92例，死亡5例，死亡率6。結(jié)論實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要為出血，空腔臟器損傷易導(dǎo)致感染，在搶救過程中密切監(jiān)護(hù)、合理治療，各方面兼顧以減低死亡率和并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】腹部損傷剖腹探查術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)DIAGNOSISANDTREATMENTON97CASESOFSEVEREABDOMINALINJURYLIJIANXUN,YANGHONGKUI,GAOZHIGANG,ETALPLA536HOSPITAL,XINING810007,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEESSENTIALSOFDIAGNOSISOFSEVEREABDOMINALINJURYANDSURGICALTREATMENTSOLUTIONANDEFFECTSMETHODS97PATIENTSOFABDOMINALINJURYWITHCLINICALDATADURINGMARCH1995OCTOBER2006INHOSPITALWEREANALYZEDRESULTS97CASESUNDERWENT精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)2/8DIAGNOSTICABDOMINALPARACENTESISANDLAPAROTOMY,92CASESHEALED,5CASESDEAD,MORTALITYRATEWAS6CONCLUSIONSVISCERALINJURYWEREMAINLYBLEEDING,HOLLOWORGANDAMAGEEASILYLEADEDTOINFECTION,INTHERESCUEPROCESSCLOSECUSTODY,PROPERTREATMENTANDTAKINGINTOACCOUNTINGVARIOUSASPECTSINORDERTOREDUCEMORTALITYANDCOMPLICATIONSKEYWORDSABDOMINALINJURYLAPAROTOMYDIAGNOSTICABDOMINALPARACENTESIS腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的1，腹部損傷的危害是引起腹膜炎及內(nèi)出血，死亡率可高達(dá)102。本文報(bào)告1995年3月2006年10月我院收治的腹部損傷97例，就其診斷及治療的要點(diǎn)探討如下。1臨床資料一般資料本組97例，男85例，女12例年齡1173歲，其中2040歲88例。多發(fā)傷占56，休克發(fā)生率62。鈍性損傷71例，穿透性損傷26例。97例均行診斷性腹腔穿刺術(shù)，假陰性率。傷因與傷情車禍41例，墜落12例，刀刺傷13例，火器傷13例，鈍器擊傷18例。多臟器損傷最多傷及五個(gè)精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)3/8臟器包括膈肌和肺損傷。各臟器損傷的發(fā)生率為脾42，肝6，大小腸17，胃13，膽胰，膈，其余臟器較少。多發(fā)傷部位胸59，骨關(guān)節(jié)36，顱腦損傷14，余為頜面及軟組織。腹內(nèi)臟器損傷97例，共151處。治療97例均行剖腹探查，脾切除31例，其中19例行脾片移植。肝清創(chuàng)修補(bǔ)5例，其中肝創(chuàng)面加壓填塞2例，肝修補(bǔ)加T型管引流1例。胃修補(bǔ)12例，十二指腸修補(bǔ)、小腸修補(bǔ)或部分切除26例，結(jié)腸修補(bǔ)或造瘺9例，膈肌修補(bǔ)2例，胸腔閉式引流8例，胰腺修補(bǔ)4例。結(jié)果治愈92例，死亡5例。死于失血性休克4例，合并顱腦損傷1例，多臟器功能衰竭3例。死亡率6。2討論診斷腹部損傷可分開放性和閉合性兩種，開放性損傷需要清創(chuàng)，在清創(chuàng)的同時(shí)探查腹部臟器，以免延誤診治，一般診斷較易。閉合性損傷相對(duì)較困難，一定要早期診斷，及時(shí)治療，否則腹內(nèi)臟器破裂6H以后即可出現(xiàn)化膿性腹膜炎，導(dǎo)致中毒性休克出血性休克的低血容量，又可導(dǎo)致腎、肝、腦功能障礙，使休克加重，甚至不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期確診腹部損傷是否伴有內(nèi)臟損傷是非常必要的。在診斷方面必須重視的要點(diǎn)是首先診斷思路要明確，1是否有腹內(nèi)臟損傷2可能是何種臟器傷3應(yīng)采取何種治療措施。其次受傷過程和取得體征是診斷的重要內(nèi)容，包括外精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)4/8傷史、對(duì)臨床癥狀及體征的觀察和傷情分析。嚴(yán)重的腹部損傷有時(shí)致傷因素和機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多種多樣，某些腹內(nèi)臟器損傷征象被掩蓋，嚴(yán)重傷情使患者處于休克或昏迷狀態(tài)時(shí)更是如此。故詳細(xì)詢問病史，反復(fù)仔細(xì)查體仍是判斷是否存在胸、腦、腹致命損傷的重要手段。第三要充分利用輔助檢查。診斷性腹腔穿刺在各種輔助性診斷措施中比較理想，腹內(nèi)有200ML以上液體就可獲得陽性結(jié)果，陽性率可達(dá)3，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和哪一類損傷有很大幫助。如抽出不凝固的血液，則為腹腔內(nèi)出血，估計(jì)腹腔內(nèi)出血至少在100ML以上。腹腔穿刺陰性但有腹部體征或休克不能用外失血和血胸等解釋時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)。常規(guī)導(dǎo)尿即是休克的檢測(cè)指標(biāo)，又可鑒別有無泌尿系統(tǒng)損傷。傷情許可則行胸部X線檢查可觀察膈下有無積氣，腹腔內(nèi)積液及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。還可應(yīng)用B超聲檢查，可測(cè)知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實(shí)質(zhì)回聲是否均勻及實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變，既方便又可靠。無緊急剖腹探查指征的病例，則充分運(yùn)用MR、CT、內(nèi)鏡、選擇性應(yīng)用腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈造影及放射性核素等現(xiàn)代診斷技術(shù)，以減少隱匿損傷所致的漏診率。第四，嚴(yán)重的腹部損傷多因傷情緊急，常僅靠病史、體征及腹部穿刺即須做出是否應(yīng)緊急剖腹的判斷，臟器損傷的準(zhǔn)確定位則并非必要。精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)5/8治療此類病人多合并多臟器損傷，就診時(shí)多為嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，因此，及早、快速、足量液體是復(fù)蘇搶救成功的關(guān)鍵。首先抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)增加靜脈回流，快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液，其中膠體液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)能維持膠體滲透壓，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。當(dāng)患者已呈明顯休克時(shí)，估計(jì)失血量一般達(dá)1500ML以上，在保證氧供的同時(shí)，應(yīng)快速輸液并盡早輸全血。對(duì)于伴有胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人易發(fā)生肺水腫和心衰，需間隔輸入一定量的新鮮血，以維持紅細(xì)胞比容在25以上。對(duì)伴有骨盆骨折的腹部損傷尤其是腹腔內(nèi)血管斷裂或腹膜后血腫患者，不宜從下肢大量快速輸入，以免漏入腹腔。對(duì)于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)在做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，力爭(zhēng)早期手術(shù)。實(shí)質(zhì)性臟器損傷比空腔臟器損傷更為緊急，因?yàn)榇蟪鲅锌赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡，而胃腸損傷污染時(shí)間延長(zhǎng)的危害遠(yuǎn)小于陰性探查。定位診斷不明確時(shí)多用正中切口或旁正中切口，酌情加做左右側(cè)補(bǔ)充切開。切口要夠大、顯露要充分、病人將不會(huì)死于大的切口但極可能死于某些重要臟器外傷的遺漏。手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單安全，把救命放在第一位，保留器官放在第二位。進(jìn)腹后按程序探查，先止血，后修補(bǔ)?？筛鶕?jù)開腹后溢出的腹腔內(nèi)容物的性質(zhì)確定探查精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)6/8的重點(diǎn)，同時(shí)要按一定的順序依次探查，特別是肝后間隙、胃后壁、膈肌、胰腺、十二指腸和升降結(jié)腸后壁、腸系膜連接處腸壁等，切勿遺漏。近年來，對(duì)脾破裂的治療觀點(diǎn)發(fā)生了變化，即盡可能縮小全脾切除的適應(yīng)證4，爭(zhēng)取原位保脾手術(shù)，無法保留時(shí)，可選用脾切除加脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)。對(duì)遠(yuǎn)離脾門的、淺表的、裂口較深大的單處脾破裂的患者行脾縫合修補(bǔ)術(shù)，而嚴(yán)重的橫行裂傷，脾上極或下極的粉碎裂傷只能行脾切除術(shù)。特別注意的是，保脾手術(shù)不能取代脾切除術(shù)，尤其當(dāng)合并感染及嚴(yán)重休克時(shí)。嚴(yán)重肝外傷仍為腹部損傷的主要死因之一，其手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通暢引流5。手術(shù)方法很多，用通過阻斷肝十二指腸韌帶來暫時(shí)控制出血的PRINGLE法，阻斷入肝血流，進(jìn)行肝切除或通過指折法顯露損傷部位，在直視下行血管和膽管結(jié)扎，然后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)對(duì)更加嚴(yán)重的患者可行肝切除加選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝周紗布填塞或肝臟網(wǎng)織物包裹等。需要根據(jù)肝外傷的程度、出血部位和全身情況選擇最佳的手術(shù)方法來控制出血和減少術(shù)后感染。胰腺外傷應(yīng)明確有無主胰管損傷而決定術(shù)式，即使淺而小的裂孔單純縫合后，也應(yīng)充分外引流。十二指腸修補(bǔ)方式各有其適應(yīng)證，充分引流以減輕十二指腸壓力，防止消化液的自身組織消化是其治療原則，臨床營(yíng)養(yǎng)支持直接或間接地降低了術(shù)后精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)7/8并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。結(jié)腸由于壁薄、血液供應(yīng)差、含菌量大，破裂后均需先采用腸外置處理，待4周后病人情況好轉(zhuǎn)，再行關(guān)閉瘺口。術(shù)后重視圍術(shù)期處理，要早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，腹腔污染嚴(yán)重者采用術(shù)后腹腔灌洗，對(duì)減少腹腔感染效果好。重癥病人入ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)和糾正血流動(dòng)力學(xué)狀況。密切注意大量輸血誘發(fā)的凝血病、ARDS及嚴(yán)重感染并發(fā)癥的防治，及時(shí)應(yīng)用TPN?？傊?，實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要為出血，空腔臟器損傷易導(dǎo)致感染，在搶救過程中密切監(jiān)護(hù)、合理治療，各方面兼顧以降低病死率和并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1盧綺萍腹部損傷的診治臨床外科雜志，2007，15117402寇用禮臨床創(chuàng)傷外科北京煤炭工業(yè)出版社，19842343周茂武，顏志強(qiáng)，趙嘉佑一線戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)略