精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)1/13乳腺癌術后皮下積液的防治作者謝海輝綜述，劉國文審校作者單位421001湖南衡陽，南華大學第二附屬醫(yī)院腫瘤外科通訊作者【摘要】乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性的健康。在我國大中城市乳腺癌居婦女惡性腫瘤發(fā)病率的前三位。手術是目前能治愈乳腺癌的主要手段之一，而皮下積液則是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥。本文就皮下積液的發(fā)生原因、預防措施、相應治療作一綜述?！娟P鍵詞】乳腺癌皮下積液PREVENTIONANDTREATMENTOFSEROMAFORMATIONAFTERBREASTCANCERXIEHAIHUI，LIUOFCANCER，AFFILIATEDHOSPITALOFNANHUAUNIVERSITY，HENGYANG421001，CHINAABSTRACTBREASTCANCERISONEOFTHEMOSTCOMMOMCARCINOMAFORWOMENINTHEDISEASETHREATWOMENSHEALTHCITIESINCHINATHEINCIDENCEOFBREASTCANCEISTHETOPTHREECANCEROFWOMENPRESENT，SURGERYISONEOFTHEPRINCIPALMEANSOFTHECUREFORBREASTFORMATIONISONEOFTHEMOST精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)2/13COMMONCOMPLICATIONSAFTERBREASTCANCERARTICLEDICUSSEDTHECAUSE，PREVENTIVEMEASUREANDTREATMENTOFSEROMAFORMATIONKEYWORDBREASTCANCERSEROMAFORMATION乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據WHO統(tǒng)計全世界每年大約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，其中有50萬婦女死于乳腺癌。在我國大中城市乳腺癌居于婦女惡性腫瘤發(fā)病率的前三位1。隨著對乳腺癌發(fā)病機制、轉移機制、基因等深入研究，其患者的生存率，生活質量不斷地到提高。手術是目前能治愈乳腺癌的主要手段之一，其手術方式也經歷了重大的變化。乳腺癌改良根治術與保乳手術是常見的術式，保乳術是早期乳腺癌治療發(fā)展趨勢。改良根治術是保留胸大小肌，或保留胸大肌，切除胸小肌，皮下全乳切除加腋窩淋巴結清掃術。乳腺癌術后皮下積液是最常見的并發(fā)癥2，其發(fā)生率為1020，甚至可高達35以上35，好發(fā)部位為腋下，鎖骨下，肋弓上和胸骨旁。目前皮下積液的診斷尚無統(tǒng)一的標準。早期有TEJLER的標準6，近幾年多采用DALBERG皮下積液診斷標準7術后第5天引流量仍30ML或引流管拔除后第2天術區(qū)皮下有波動感，穿刺皮下抽出液體量5ML。1原因發(fā)生皮下積液的主要原因是術后液體產生過多和引流精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)3/13不暢8，液體產生的原因分為1術前、術后基礎疾病未有效控制。如高血壓、糖尿病等。2手術范圍廣，創(chuàng)面大，止血不夠徹底，形成皮下積血。3乳腺及腋窩周圍的淋巴管網豐富，術中未能將較大的淋巴管逐一結扎，術后易形成淋巴管瘺，致皮下積液。4術中使用高頻電刀所產生的高溫造成脂肪組織燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發(fā)生液化，同時脂肪組織內毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，使血運較差的脂肪組織血液供應進一步發(fā)生障礙，術后發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液。5術后縫合、加壓、引流管放置不當。6術后引流管拔除過早、首次換藥后外加壓包扎不均勻或過松，患者患側肩關節(jié)過早或過度外展活動。2預防乳腺癌術后皮下積液的發(fā)生原因是多方面的，所以預防應該從多方面入手。術前準備詳細了解患者營養(yǎng)狀況、發(fā)病情況，詢問病史，特別是月經史及血液病史，全面檢查，密切注意患者凝血功能、肝功能及血小板情況，以及有無其他疾病如糖尿病、高血壓等，糾正潛在問題。如高血壓病，國外學者回顧性分析皮下積液的高危因素后發(fā)現(xiàn)高血壓病人術后皮下積液的發(fā)生率高9，10。貧血或低蛋白血癥，術前新輔助化療等均可以影響術后切口的愈合延遲，導致創(chuàng)面滲精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)4/13出增多，引起術后皮下積液。切口的設計影響手術的切緣、范圍及切口張力。術前應根據腫瘤的部位、大小，合理設計切口。如靠近腋窩的皮膚切除過多，縫合傷口引起皮瓣緊繃而無力在負壓下貼向腋血管，形成腋窩殘腔導致積液11。通常情況下乳房下垂，乳房縱向皮膚較松弛，采用橫切口時皮瓣張力小，皮膚血運較好，切口愈合良好，術后瘢痕小。術前可將分離皮瓣的界限標明，以指導術中的操作。術中目前游離皮瓣的方法有很多。常用的方法有皮下注射腎上腺素鹽水，手術刀游離皮瓣方式高頻電刀直接游離條件好使用超聲刀或氬氣刀。游離皮瓣保留皮下脂肪的厚度要適當。太薄影響皮下毛細血管血供，引起黏附不良，甚至壞死太厚易導致術后腫瘤復發(fā)。皮瓣具體的厚度目前存在爭議，一般認為皮瓣游離厚度為34MM，近腫瘤處皮瓣可適當剝薄，其余處皮瓣應保留適當厚度的皮下脂肪層以保存其內的血管網12。術中操作應細心，避免不必要的損失。術中充分結扎血管，淋巴管。特別是同側上肢和外側回流的淋巴管。如使用電刀應以電切為主，電凝為輔，避免長時間電凝，以免大面積燒灼脂肪組織造成脂肪液化形成積液。國外13，14研究發(fā)現(xiàn)應用電刀游離皮瓣組患者，其皮瓣積液的發(fā)生率明顯高于手術刀操作組，原因可能是其熱損傷、精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)5/13脂肪。液化、皮下硬結和壞死組織增加等，增加了術后滲出。使用超聲刀游離皮瓣，止血效果好，皮膚燒灼小，皮下積液低15，16?？p合切口前應仔細止血，將殘留在術野的積血，清除游離脂肪顆粒，減少脂肪液化的可能。醫(yī)用纖維蛋白膠有良好的組織相容性，可以促進組織生長和修復作用，可封閉細小的淋巴管，減少創(chuàng)面滲血，滲液，從而降低皮下積液發(fā)生率17，18。CARLESS等19META分析后認為目前的證據并不支持在乳腺癌手術中使用纖維蛋白膠，以減少術后引流或皮下積液形成。RUGGIERO等20認為纖維蛋白膠的使用并不總是阻止皮下積液的形成，但可減少皮下積液的規(guī)模，持續(xù)時間和穿刺抽液次數(shù)。術畢用負壓吸引器吸盡皮瓣下積氣，使皮瓣緊貼于胸壁。創(chuàng)面用紗布均勻覆蓋包扎，包扎時保持創(chuàng)面各處受壓均勻，避免受力不均形成殘腔。加壓包扎可以減少皮下積液率及留置引流管的時間21。但也有學者認為預防創(chuàng)面出血應依靠術中嚴密止血，而包扎過緊不但使呼吸受限，控制不了皮下積液，還可以加重皮瓣血液循環(huán)不良，誘發(fā)皮瓣壞死，基于這一點而提出廢除胸帶加壓包扎22。在腋窩及肋弓處各放置一根引流管，充分引流腋窩，胸骨旁，胸壁上三處易積液的位置。PUTTAWIBUL等23做了腋下引流與腋下加胸壁引流的比較，發(fā)現(xiàn)增加胸壁引流精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)6/13并未使皮下積液發(fā)生率減少。SARATZIS等24比較不同數(shù)目引流管的皮下積液率，舒適度，術后住院天數(shù)，發(fā)現(xiàn)皮下積液率無差異，但只有一根引流管的患者更舒適，術后住院時間更短。胸前壁引流是否有必要仍有待觀察。引流管既要有一定硬度又要韌性良好，同時不能太細，要有多個側孔。術后持續(xù)負壓吸引，確保引流通暢。負壓引流效果肯定25，目前在臨床應用廣泛。新型醫(yī)用胸帶使用可明顯減少皮下積液發(fā)生率，同時換藥時間、換藥次數(shù)均有明顯差異26。術后處理術后護理非常重要，是乳腺癌治療的多學科團隊重要一員27。保持負壓吸引通暢，預防切口感染，術后創(chuàng)面持續(xù)加壓包扎。術后第一次換藥一般在72H后開始。根據引流量、引流液顏色，適時拔管，避免引流管拔除過早。CLEGGLAMPTEY等28認為引流量乳腺癌術對形體破壞較大，患者常為失去健康的第二女性特征而產生焦慮、失眠、嚴重抑郁癥等。針對患者的這些表現(xiàn)，指導病人能正確對待乳房缺失，給予病人及家屬心理上的支持，誘導正向觀念，講解術后在形體上所產生的缺陷，可以靠配戴假乳罩或乳房罩或乳房重建術來彌補。讓患者發(fā)泄心中的煩惱、訴說苦衷，并讓同類疾病且預后良好的病人與其交談，通過耐心細致的溝通與指導，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和生活的信心，保持良好的心態(tài)，順利地度過心精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)7/13理障礙期。3治療皮下積液發(fā)生后，如不及時處理，可導致皮瓣漂浮，皮瓣與胸壁無法建立毛細血管供應，促使皮瓣缺血壞死。皮下積液可引起患側上肢淋巴回流、靜脈回流障礙，引起上肢水腫。皮下積液一旦形成，必須盡早引流出液體并加壓包扎。如發(fā)生早，有引流管，則沖洗和疏通引流管，清除積液，保持負壓吸引及引流管通暢。小量積液可用注射器抽至負壓拔針后適當加壓包扎。拔管后存在大量腋窩及皮下積液可戳孔放置引流管29。積液造成切口裂開者，應盡快縫合傷口，并放置引流管引流。腋窩皮瓣緊繃導致腋下皮下積液者，必須及時在較遠處胸壁做減張切口，保證皮瓣可貼附于腋血管。適當使用抗生素預防感染，加強營養(yǎng)支持治療。傷口及時換藥，保持傷口敷料干燥。同時可予以傷口微波熱療30，改善局部組織血液循環(huán)，促使組織代謝增快，可顯著減少液體的滲出，促進傷口的愈合。對于傳統(tǒng)的積液區(qū)注射四環(huán)素、紅霉素、高滲葡萄糖等治療皮下積液的方法，因效果欠佳，且局部刺激癥狀重，有增加局部感染的危險，不主張應用31。UNALP等32認為術后48H引流量50ML/D是皮下積液的預測因素，應及時預防。4小結精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)8/13乳腺癌術后皮下積液因手術范圍的縮小及前哨淋巴結活檢技術的采用，發(fā)生率有所降低33。皮下積液受多種因素的影響，患者的年齡34、肥胖程度等都可能影響積液的發(fā)生。因此解決積液問題要多方面考慮，科學有效地鍛煉患肢，術后早期在肩關節(jié)內收的情況下活動前臂及肘腕關節(jié)，促進血液及淋巴回流。有效降低皮下積液是一個系統(tǒng)性，全面的過程。采用新技術，新方法，其發(fā)生率正逐步降低。治療要早發(fā)現(xiàn)，早期合理處理，為患者順利進入綜合治療打下良好的基礎。【參考文獻】1中國疾病預防控制中心健康教育所中國乳腺癌防治現(xiàn)況報告，200710122ZEISIGR，KOKLICT，WIESNERB，ETINFLUIDITYINTHEMEMBRANEOFMT3BREASTCANCERCELLSCORRELATESWITHENHANCEDCELLADHESIONINVITROANDINCREASEDLUNGMETASTASISINNOD/SCIDBIOCHEMBIO，2007，4591981063LEONGBD，CHUAHJA，KUMARVM，ETOFBREASTCANCERTREATMENTINSABAH，MALAYSIAAPROBLEMWITHLACKOFMEDJ，2009，5087727764CHALABIN，LECORREL，MAURIZISJC，ETEFFECTSOFLYCOPENEONTHEPROLIFERATIONOFHUMAN精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)9/13BREASTCELLSANDBRCA1ANDBRCA2GENEJCANCER，2004，401117685WOODWORTHPA，MCBOYLEMF，HELMERSD，ETFORMATIONAFTERBREASTCANCERSURGERYINCIDENCEANDPREDICTINGSURG，2000，6654444506TEJLERG，ASPEGRENANDHOSPITALSTAYAFTERSURGERYFORBREASTCANCERAPROSPECTIVESTUDYOF385JSURG，1985，7275425447DALBERGK，JOHANSSONH，SIGNOMKLAOT，ETRANDOMISEDSTUDYOFAXILLARYDRAINAGEANDPECTORALFASCIAPRESERVATIONAFTERMASTECTOMYFORBREASTJSURGONCOL，2004，306026098RANCATIT，WENNBERGB，LINDP，ETCLINICALANDRADIOLOGICALPULMONARYCOMPLICATIONSFOLLOWINGBREASTCANCERRADIATIONTHERAPYNTCPFITWITHFOURDIFFERENTANDONCOL，2007，8233083169KUMARS，LALB，MISRASEROMAANEWLOOKINTOTHEAETIOLOGYOFANOLDRCOLLEDINB，1995，4029229410AKINCIM，CETINB，ASLANS，ETAFFECTINGSEROMAFORMATIONAFTERMASTECTOMYWITHFULLAXILLARYCHIRBELG，2009，1094481483精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)10/1311AGRAWALA，AYANTUNDEAA，CHEUNGOFSEROMAFORMATIONANDPREVENTIONINBREASTCANCERJSURG，2006，76121088109512吳亞群，薛新波乳腺腫瘤武漢湖北科學技術出版社，2002，12213DEOSV，SHUKLANK，ASTHANAS，ETCOMPARATIVESTUDYOFMODIFIEDRADICALMASTECTOMYUSINGHARMONICSCALPELANDMEDJ，2002，43522622814GONZALEZEA，SALTZSTEINEC，RIEDNERCS，ETFORMATIONFOLLOWINGBREASTCANCERJ，2003，9538515KONTOSM，KOTHARIA，HAMEDOFHARMONICSCALPELONSEROMAFORMATIONFOLLOWINGSURGERYFORBREASTCANCERAPROSPECTIVERANDOMIZEDBUON，2008UMACHIF，BRANDESAA，BURELLIPREVENTIONFOLLOWINGAXILLARYDISSECTIONINPATIENTSWITHBREASTCANCERBYUSINGULTRASOUNDSCISSORSAPROSPECTIVECLINICALJSURGONCOL，2004，30552653017MEDLM，MAYERHOFERK，PETERSAPPLICATION精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)11/13OFFIBRINGLUEAFTERAXILLARYLYMPHADENECTOMYINTHESURGICALTREATMENTOFHUMANBREASTRES，1995，156B2843284518李艷萍，呂大鵬提高乳腺癌的手術技巧國際外科學雜志，2007，341666919CARLESSPA，HENRYREVIEWANDMETAANALYSISOFTHEUSEOFFIBRINSEALANTTOPREVENTSEROMAFORMATIONAFTERBREASTCANCERJSURG，2006，93781081920RUGGIEROR，PROCACCINIE，GILIS，ETTRENDSONFIBRINGLUEINSEROMAAFTERAXILLARYLYMPHADENECTOMYFORBREASTCHIR，2009，306730631021KONTOSM，PETROUA，PRASSASE，ETDRESSINGINBREASTSURGERYISTHISTHESOLUTIONFORSEROMAFORMATIONJBUON，2008，131656722張欽增，于建利，唐魯兵，等負壓引流器在手術中的應用中國實用外科雜志，1998，18740823PUTTAWIBULP，SANGTHONGB，MAIPANGT，ETWITHOUTDRAINATPECTORALAREAARANDOMIZEDCONTROLLEDASSOETHAI，2003，86432533124SARATZISA，SOUMIANS，WILLETTSR，ETOF精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作獨家原創(chuàng)12/13MULTIPLEDRAINSAFTERMASTECTOMYISASSOCIATEDWITHMOREPATIENTDISCOMFORTANDLONGERPOSTOPERATIVEBREASTCANCER，2009，9424324625BAASVRANCKENPETERSMJ，KLUITAB，MERKUSJW，ETVERUSLONGTERMPOSTOPERATIVEDRAINAGEOFTHEAXILLARYLYMPHNODECANCERRESEARCHANDCANCERRESTREAT，2005，93327127526代藝，徐偉乳癌術后新型醫(yī)用胸帶的制作與應用護理學雜志，2006，21205127WARRENINDEVELOPINGAPROTOCOLFORNURS