1/6鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范服務(wù)行動(dòng)整改措施匯報(bào)我院自縣衛(wèi)生局下發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”實(shí)施方案以來(lái)，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)政策要求，積極開展工作，按照“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程、“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”等有關(guān)要求，制定本院實(shí)施方案，并積極開展自查活動(dòng)。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況1、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我院制定了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)證上崗，依法行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度。2、醫(yī)療護(hù)理管理方面能夠嚴(yán)格按照XX省病歷書寫基本規(guī)范、XX省護(hù)理文書書寫規(guī)范2016版、護(hù)士條例等規(guī)定實(shí)施管理工作，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各種法律、法規(guī)，確保2/6做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。合理應(yīng)用抗生素，并定期開展處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行公示。實(shí)行了陽(yáng)光收費(fèi)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一本通”減少了患者的費(fèi)用。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。制訂了醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。建立了患者墜床與跌倒報(bào)告制度，有防范措施。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。3、不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。我院定期召開醫(yī)療安全大會(huì)，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”等培訓(xùn)。安全檢查結(jié)束后，我院召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。定期進(jìn)行三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)院半年舉辦一次全院性的閉卷考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)90以上。4、健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。3/65、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任。（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)。我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”。各科室按有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。二、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題1、安全生產(chǎn)和崗位設(shè)置方面醫(yī)院部分規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度不完善或未4/6嚴(yán)格落實(shí)，有關(guān)勞動(dòng)生產(chǎn)的紀(jì)律條文不健全。部分科室專業(yè)技術(shù)人員相對(duì)缺乏，致使部分相應(yīng)工作開展受影響。崗位人員配置不合理，相應(yīng)專業(yè)人員特別是輔助科室人員不足，致使相應(yīng)業(yè)務(wù)開展不力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤服務(wù)管理欠規(guī)范，安全生產(chǎn)措施欠全面，部分項(xiàng)目未嚴(yán)格落實(shí)。2、醫(yī)療護(hù)理方面醫(yī)療核心制度基本完善并落實(shí)到位，部分規(guī)章制度如技術(shù)準(zhǔn)入制度的理解和落實(shí)有欠缺。醫(yī)療護(hù)理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時(shí)，相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)較少，檢查評(píng)比較少。3、臨床用藥和輔助檢查方面醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)基本藥物制度，但部分用藥習(xí)慣有待改正。部分抗生素應(yīng)用欠合理，抗菌藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)欠深入。輔助檢查開展項(xiàng)目不夠全面，“一單通”制度尚未全面推開。4、傳染病防控方面嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法等有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。但在病人隨訪、健康教育等方面不夠及時(shí)和全面。5、醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測(cè)工作開展受限。6、醫(yī)療糾紛處理方面經(jīng)驗(yàn)不足。5/6三、整改措施1、建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。制定勞動(dòng)生產(chǎn)紀(jì)律。2、合理配置人員崗位、促進(jìn)工作的全面開展，加強(qiáng)相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行持證上崗，杜絕無(wú)證執(zhí)業(yè)。3、嚴(yán)格要求各項(xiàng)文書書寫規(guī)范，多舉辦培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動(dòng)。認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、XX省護(hù)理文書書寫基本要求和格式等，加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)和日常管理。4、合理臨床用藥，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度和應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。5、根據(jù)實(shí)際情況合理開展輔助檢查，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。6、做好防控傳染病的人員培訓(xùn)、物資儲(chǔ)備、預(yù)檢分診、診斷救治、疫情上報(bào)等工作。7、建立