Barrett食管的綜述,Barrett食管（BE）是食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代的一種病變。是食管腺癌的一種癌前病變。BE的粘膜化生并不引起癥狀，其引起臨床醫(yī)生的重視只因為可能導致癌變。,發(fā)病機理,食管粘膜化生的機制還不清楚后天獲得：主要繼發(fā)于即胃食管反流?。℅ERD），出現(xiàn)食管反復的炎癥、糜爛，再生的粘膜在某些轉化生長因子的表達下發(fā)生改變，引起成熟的食管鱗狀細胞轉變?yōu)橹鶢罴毎M向分化）或引起未成熟食管幼稚細胞向柱狀細胞分化（轉型）。因為相比鱗狀上皮，柱狀上皮更能抵御胃酸蛋白酶的侵襲。先天性的：胎兒早期食管粘膜是原腸柱狀上皮，56個月時，逐漸為鱗狀上皮替代，在出生前完成，如鱗狀上皮不完全，則柱狀上皮島狀或片狀殘留，如出現(xiàn)在食管下段，則為Barrett食管。,診斷,BE診斷需要內鏡下見到柱狀上皮向上超過胃食管結合部，以及活檢結果證實柱狀上皮化生的存在。在內鏡下，胃食管結合部即胃皺襞近側緣；柱狀上皮為橘紅色，略粗糙，與灰白光滑的鱗狀上皮不同（見圖1）。在上方的白色圓點處取活檢，病理所示為食管鱗狀上皮和腸化生交界處（可見明顯的杯狀細胞），由此可診斷BE，但腸化生并不一定在所有食管柱狀上皮處都有分布。在下方的白色圓點處取活檢，病理所示此處食管柱狀上皮為賁門粘膜（不含杯狀細胞）化生。,美國消化病協(xié)會認為腸化生（可見杯狀細胞）是BE診斷的必要條件，腸化生是食管腺癌明確的危險因素。而英國消化病協(xié)會則認為，食管中僅見賁門粘膜（無杯狀細胞）化生時即可診斷BE，但是賁門粘膜化生是否為食管腺癌的重要危險因素還不清楚。目前，關于BE診斷的爭議主要在于是按照組織學標準（一種粘膜化生，不論其臨床意義），還是按照臨床標準（一種容易癌變的粘膜化生）。美國消化病協(xié)會傾向于采用后者。,BE的分型,食管柱狀化生的范圍決定了BE的分型短段BE，柱狀上皮化生3cm：臨床上大多無GERD癥狀，其可能是終末食管酸反流（正常人也可出現(xiàn)）的繼發(fā)結果。多因胃部疾病行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。長段BE，柱狀上皮化生3cm：一般伴隨嚴重GERD，可有糜爛性食管炎；對病檢無異型增生的BE患者，尤其短段BE，食管腺癌的風險約為每年0.1%-0.3%，建議每隔3-5年內鏡復查。對病檢有異型增生的BE患者，尤其長段BE和中高度異型增生，易發(fā)展為食管腺癌，約為每年6%，需要及時進行干預。,BE的治療,1、GERD的治療BE患者常有反酸，會導致慢性炎癥、DNA雙鏈斷裂和組織細胞增生等，從而增加癌變風險。所以BE患者的GERD癥狀需要積極治療。已有間接證據(jù)表明，質子泵抑制劑（PPIs）能夠降低患者癌變風險。目前，PPIs用于BE患者控制GERD癥狀并治療反流性食管炎。但對于癥狀和內鏡下均無GERD表現(xiàn)的BE患者（多為短段BE），是否使用PPIs還有爭議，考慮到PPIs預防癌癥的間接性證據(jù)，在患者對于該藥物的潛在風險和療效充分知情的情況下，可以使用經(jīng)驗劑量的PPIs進行治療,2、異型增生的內鏡下根治（1）高級別異型增生的治療高級別異型增生的標準治療方法是食管切除術，目前內鏡下切除和消融等技術也可用于根治性治療，而且內鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率更是接近于0。內鏡下粘膜切除術，使用透熱圈套器切下一段食管（包括粘膜層和粘膜下層），并送病理檢查。這項技術不僅可以用于切除治療，還是目前評估BE患者早期腫瘤浸潤深度最準確的方法（用于TNM分期）,內鏡下消融技術，使用熱能或光化學能破壞食管粘膜，但無法提供組織活檢。射頻消融術需要多個步驟達到根治性治療，最常見的并發(fā)癥為食管狹窄，發(fā)生率約為5%。內鏡治療后一般給予PPIs預防反酸，促進治療區(qū)域粘膜再生。有研究表明，如果異型增生的BE患者經(jīng)內鏡下完全切除化生區(qū)域（不僅限于異型增生區(qū)域），可降低異時性腫瘤的發(fā)生率。所以當前內鏡治療的目的在于完全切除異型增生區(qū)域和非異型增生的化生區(qū)域。與食管切除術不同，內鏡治療無法處理腫瘤已轉移至區(qū)域淋巴結的患者。伴粘膜腫瘤（高級別異型增生和粘膜內腺癌）的BE患者僅不到2%有淋巴結轉移，而腫瘤侵襲粘膜下層的BE患者中超過20%有淋巴結轉移?？梢?，內鏡治療主要用于前者。,（2）低級別異型增生的治療近期一項隨機對照試驗比較了射頻消融術和內鏡監(jiān)測對于低級別異型增生的BE患者的效果，經(jīng)過3年的隨訪，前者使惡變風險降低了25個百分點。但是目前并沒有確定射頻消融術是低級別異型增生的最佳治療方法，現(xiàn)一般建議對于確診患者行內鏡下消融術或每隔6-12個月進行內鏡復查。,3、無異型增生的BE患者與射頻消融術一些醫(yī)生認為射頻消融術可用于所有類型的BE患者，不論是否有異型增生。但是射頻消融術對于無異型增生的BE的長期療效還不確定，而且即使射頻消融術完全去除了所有可見的化生區(qū)域，癌變風險也不能完全消除，原因有二。其一、BE患者食管粘膜固有層常常有腺體化生，因其被鱗狀上皮掩蓋而被內