糖尿病性周圍神經病變,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,病 例,患者張桂芳，女，64歲；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，雙手麻木半月余?，F(xiàn)病史：患者訴30余年醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機血糖20mmol/L，間斷使用口服降糖藥物，但血糖控制不佳，07年改為諾和銳+來得時皮下注射，平素空腹血糖20mmol/L，餐后2小時11mmol/L，半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指尖麻木感，無疼痛，逐漸加重至雙腕部麻木，不能抓握，雙足底有不適感，為進一步明確診治收入我科；病程中患者有口渴、多飲，多尿癥狀，偶有頭昏、飲食嗆咳，無頭痛，無胸悶氣短，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無明顯體重下降。既往史： “腦梗死”病史10余年，“冠心病 支架術后”8年余，“雙側眼球晶體術后”10余年，長期“尿蛋白陽性”，外院診斷“糖尿病腎病”，長期中藥治療（具體不詳）；否認“高血壓”病史，否認“肝炎、肺結核”等傳染病史，否認重大手術外傷史，否認藥物及食物過敏史。家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。,入院查體,T 36.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。神經系統(tǒng)檢查：神清，精神可，口齒尚清，對答切題，查體合作。雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，各方向運動可，未見眼震，雙側視力無異常，視野無明顯缺損，眼底檢查無異常。面紋對稱，伸舌居中。鼓氣露齒閉眼皺額無異常。軟腭運動無異常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌張力正常。頸軟，布氏征克氏征（-），深淺感覺無異常，指鼻試驗無異常，跟膝脛試驗無異常，快復動作正常，難立征（-），兩側腱反射（+），病理征（-）。,輔助檢查1,三大常規(guī)：血常規(guī)未見明顯異常；尿常規(guī)：尿微量白蛋白:0.08g/L;尿蛋白:2+；糞常規(guī)：未見明顯異常。心梗組合3項：MYO 肌紅蛋白:87.1 ng/ml（2016-09-30） 急診生化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。肌酐:95.4mol/L。肌酐測定,2微球蛋白測定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白測定：24小時尿肌酐:10648.00umol/24h;24小時尿微量白蛋白:1244.00mg/24h。急診生化：肌酐:93.6umol/L；凝血檢測未見明顯異常。,輔助檢查2,免疫組合：免疫球蛋白M:3.29g/L。甲狀腺激素組合(9項)：甲狀腺過氧化物酶抗體:239.6IU/ml;甲狀腺球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲狀腺素:1.18nmol/L;T4甲狀腺素:61.4 nmol/L;甲狀腺球蛋白抗體:259.7IU/ml。25-羥基維生素D:16.12ng/ml。糖化血紅蛋白:9.8%。血脂分析（組合）,肝功能,生化組合：腺苷脫氨酶:17U/L;脂蛋白(a) :338mg/L。心電圖：竇性心律，T波低平。影像學：頭顱CT平掃：可疑多發(fā)腔隙性腦梗死。,輔助檢查3,CTA：1、右側頸總動脈遠段中度狹窄 2、兩側頸動脈分叉部斑塊形成 3、右側椎動脈起始部輕度狹窄 4、左側椎動脈走行變異 5、頭頸部血管動脈硬化性改變。彩超：雙側頸動脈內中膜非均勻性增厚；右側頸總動脈血管局部狹窄（50%）；右側頸動脈分叉處斑塊形成；左側椎動脈全程狹窄并椎前段走行變異（繞行）；右側椎動脈開口處血流速度局部增快（血管狹窄可能）。甲狀腺未見明顯異常。DSA：右頸總動脈遠段狹窄80-90%。,診 斷,定位：周圍神經病變；定性：代謝性疾??；診斷：糖尿病周圍神經病變；2型糖尿病多發(fā)腔隙性腦梗死冠心病支架術后糖尿病腎病,診療計劃,治療上予以波立維抗血小板，可定穩(wěn)定斑塊，丹參酮改善循環(huán)，神經節(jié)苷酯營養(yǎng)神經，前列地爾改善微循環(huán)，硫辛酸營養(yǎng)周圍神經，神經生長因子修復神經系統(tǒng)損傷，三餐前諾和銳+睡前來得時皮下注射降糖。,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,DPN及早發(fā)現(xiàn),DPN規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經功能障礙相關的癥狀和(或)體征 其中最為多見的是遠端對稱性多發(fā)性神經病變 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狹義的DPN,DPN,糖尿病神經病變分型,DPN: 多因素共同作用,DPN,氧化應激,代謝紊亂,血管因素,神經營養(yǎng)因子,遺傳免疫等,DPN主要病理改變神經損傷,節(jié)段性脫髓鞘（常見） ： 髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經病時，長的纖維比短的更易于達到足以使傳導發(fā)生阻滯的程度， 所以臨床上運動和感覺障礙也以四肢遠端明顯,軸突變性（常見）： 中毒或代謝障礙，使細胞體合成蛋白質等物質發(fā)生障礙或軸漿運輸受阻，使最遠端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突,糖尿病神經病變臨床表現(xiàn)特點,臨床表現(xiàn)多樣,常為慢性進行性發(fā)展,末梢神經首先受累,下肢神經損害重于上肢,感覺神經和運動神經損害均以軸索損害為主,感覺神經重于運動神經,對稱性多發(fā)神經及植物神經病變較常見,DPN的臨床表現(xiàn),感覺神經損傷 1、細纖維受累： 疼痛、感覺異常 2、粗纖維受累： 主要影響足位置覺與振動覺 3、細纖維 + 粗纖維受累的混合型 (最多見)運動神經損傷 1、四肢遠端肌力減退： 癥狀取決于哪根神經或哪些神經受累 2、肌肉萎縮,自主神經損傷 1、心血管系統(tǒng)病變 2、消化系統(tǒng)病變 3、泌尿生殖系統(tǒng)病變,Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962,4、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝,DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥,1. 糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2. 2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%,患者 %,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,高發(fā)病發(fā)病率高達60.3%,高危害致殘：降低生活質量致死：危及患者生存,起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：50%輕中度DPN患者被漏診,診斷率低,DPN的“高難”現(xiàn)狀,1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，這意味著每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢5,62、85%的糖尿病足最終截肢13、糖尿病累積再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 4、70% 糖尿病病人截肢5年內死亡35、自主神經病變5年內死亡率約50% 4,1. 2007中國2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventable,DPN 的 危害,隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究結束（年）,累積生存率,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年內死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,31.9%,時間（年）,無事件生存率%,無事件生存率： 既定治療預防或延緩患者出現(xiàn)預設終點事件的存活率。 CADN： 糖尿病心臟自主神經病變,CADN,非CADN,糖尿病自主神經病變降低患者無事件生存率,Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,隨病程延長：DPN患者面臨嚴重生存危機,綜合干預遏制DPN進展: 療效有限,STENO-2研究 ，盡管進行強化綜合干預*治療隨訪13.3年仍有55%外周神經病變和49%自主神經病變進展,*綜合干預包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預等,Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580591.,發(fā)生率,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN的篩查： 包含3個重要部分神經病變癥狀（遠端、對稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經傳導功能,DPN：篩查和診斷標準,須鑒別診斷的既往病史,1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側病變2、骨關節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側病變3、外周血管病變所致的缺血性神經?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側病變4、甲狀腺功能亢進/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經病變： 如酒精中毒性神經病變，多有長期酗酒史；或抗結核藥物引 起的神經病變，多有結核病服藥史7、免疫性周圍神經病變： 如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經病變： 如腓骨肌萎縮癥9、副腫瘤綜合征： 如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經病變 如長期素食、長期服用二甲雙胍類藥物及胃切 除術引起的周圍神經病變,29,篩查流程,糖尿病,神經癥狀,既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變,有,轉神經內科或骨科等相關科室,有,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動覺,壓力覺,需完成全部五項檢查,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動覺,壓力覺,需完成全部五項檢查,無,無,是否具有陽性體征,臨床診斷DSPN,神經傳導功能檢查,確診DSPN,一項或一項以上,正常,異常,是否具有陽性體征,疑似DSPN,神經傳導功能檢查,確診DSPN,正常,異常,無,一項或一項以上,神經傳導功能檢查,無DSPN,亞臨床DSPN,無,異常,正常,30,五項簡單篩查方法,需要注意的共性問題：雙側都要檢查（除踝反射要雙側同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕z查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25左右）注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾,31,踝反射：要點,只有單側反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分,32,振動覺：要點,將震動的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留12秒每側詢問3次（包含2次振動，1次不振動）回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側振動覺缺失,33,壓力覺：要點,每側足選取大足趾、前足底內側和前足底共3個部位在每側3個部位的檢查中 只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反復檢查,34,針刺痛覺:要點,用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可,35,溫度覺：要點,接觸足背皮膚任一部位，停留12秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端,神經傳導功能測定（NCS）,NCS是本DSPN篩查項目的必要檢查： 1、用于亞臨床患者的診斷 2、作為標準對照 評估五項篩查方法的特異性和敏感性,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,處理 預防,預防,代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕?加強足部護理選擇合適的鞋襪經常檢查并取出鞋內可能存在的異物,正確洗腳和護腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂擦足表面汗腳可 撒些滑石粉,定期進行篩查及病情評價在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次,長期使用二甲雙胍的患者應重視潛在VitB12的缺乏早期篩查,糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應該每隔3-6個月檢查,早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，延緩進展,處理 治療,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段早期積極有效的進行神經修復與積極嚴格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預措施,神經纖維再生，神經功能修復,節(jié)段性脫髓鞘（常見）,軸突變性（常見）,神經損傷,第8天,18個月,朗飛結結間長度變短,神經損傷循環(huán)反復神經傳導速度以1m/s/年的比例減慢,神經修復 是個漫長的過程,糖尿病神經病變,Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity.