消化性潰瘍外科治療,2/120,課前回顧,3、急性闌尾炎上腹部及臍周疼痛是由于:A胃腸道痙攣B腹膜炎癥刺激C內(nèi)臟神經(jīng)反射D合并急性胃腸炎4、急性闌尾炎的諸多癥狀中主要的是:A惡心嘔吐B低熱C轉(zhuǎn)移性右下腹痛D食欲減退,3/120,5、診斷急性闌尾炎，下列哪項最具決定性意義:A體溫升高、有無腹肌緊張B右下腹有固定的，明確的壓痛點C白細胞計數(shù)、分類D結(jié)腸充氣試驗及直腸指診發(fā)現(xiàn)9老年人急性闌尾炎的特點下列哪項是錯誤的:A自覺癥狀輕微、腹部體征不嚴(yán)重 B宜行保守治療C白細胞計數(shù)升高不明顯 D合并癥多,4/120,10關(guān)于妊娠期急性闌尾炎下列哪項是錯誤的: A腹部壓痛部位上移 B腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯 C腹膜炎不易被局限D(zhuǎn)妊娠后期應(yīng)以保守治療為主11、急性闌尾炎發(fā)病已四天，腹痛稍減輕，但仍發(fā)熱，右下腹可觸及壓痛的腫塊，應(yīng)：A立即手術(shù)，切除闌尾 B立即手術(shù)，切除腫塊 C立即手術(shù)，腹腔引流D暫不手術(shù)，用廣譜抗生素治療,5/120,闌尾動脈起源于，靜脈回流于。急性闌尾炎注意與哪些疾病鑒別？舉例？簡述幼兒闌尾炎的特點？,6/120,正常的胃幽門部(大體),正常的胃(大體),胃的動脈,9/120,10/120,胃的淋巴引流,13/120,胃的生理,胃的功能:近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(2mm)、攪拌、初步消化胃的運動:近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮)遠端胃(L胃竇):蠕動胃排空:混合食物46h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感,14/120,胃的分泌功能,胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、 G細胞、D細胞。壁細胞HCl和抗貧血因子主細胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細胞堿性粘液G細胞胃泌素/促胃液素,胃酸的分泌頭相胃酸分泌：自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)頭相、胃相、腸相,胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenal ulcer,16/120,一：概述,胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal ulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(peptic ulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1胃潰瘍5%癌變,17/120,二：臨床表現(xiàn),節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難,18/120,胃角部潰瘍(H1期),19/120,三：外科治療適應(yīng)證,內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(2.5cm) 穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍。,切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。縮短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位,重點,20/120,四：外科治療潰瘍的手術(shù)方法,胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除的條件。,21/120,胃大部切除術(shù),切除范圍:胃的遠側(cè)的2/33/4。病灶本身可曠置。,22/120,畢羅(Billroth)氏式,1881年。多用于胃潰瘍。,23/120,Billroth I 式胃大部切除術(shù)方法的變遷,24/120,畢羅(Billroth)氏式（難點理解就好）,1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點:手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。,25/120,26/120,Billroth 式胃空腸吻合的不同方法,胃-空腸Roux-en-Y吻合,27/120,28/120,胃大部切除術(shù)的共同原則： （重點）,胃切除范圍: 2/33/4，60% 。潰瘍可切除或曠置吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式68cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。,29/120,高選迷切示意圖,30/120,五：潰瘍外科治療的并發(fā)癥（熟悉）,術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌,31/120,1.術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。,32/120,2.十二指腸殘端破裂,畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。,33/120,十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng),34/120,3.胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補。術(shù)后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。,35/120,4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲,原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。,36/120,5.術(shù)后梗阻,吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,37/120,輸入段梗阻,急性完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。,38/120,急性完全性輸入段梗阻,輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。,39/120,輸入段梗阻,慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。,40/120,慢性不完全性輸入段梗阻,41/120,輸入段梗阻的幾種原因,單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。絞窄性梗阻: C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D .逆蠕動吻合后輸入襻可進入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝 。,43/120,輸出段梗阻,畢羅式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。,44/120,術(shù)后梗阻小結(jié) （ 記住喲?。?吻合口梗阻: BillrothI 、式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻: Billroth 式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻: Billroth式嘔吐食物和膽汁,45/120,6.傾倒綜合癥dumping syndrome,早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢或Roux-en-Y。,46/120,晚期傾倒綜合癥,術(shù)后半年左右，餐后24小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。,47/120,早期與晚期傾倒癥之鑒別,48/120,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥（ 了解）,吞咽困難:TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。,49/120,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。,胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥,51/120,一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎細菌性腹膜炎突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別,53/120,病因病理,活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。68小時后，轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。,54/120,臨床表現(xiàn) （重點）,70-80有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌緊張 腹腔游離氣體X線: 8090%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，移濁陽性。,突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。,早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。,穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛陽性。,腹肌明顯緊張強直如“木板樣”，腹肌強直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有所減輕。,腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,55/120,氣腹征,右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。,56/120,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。需與下列疾病相鑒別:急性闌尾炎急性胰腺炎 急性膽囊炎,潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。,57/120,治療,非手術(shù):適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無嚴(yán)重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅罚话闱闆r好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。,59/120,病例思考,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？,60/120,二.胃十二指腸潰瘍大出血,胃左、右動脈分支胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈與HP關(guān)系密切失血速度1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診斷和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈,61/120,病因病理、臨床表現(xiàn),病因病理潰瘍侵蝕基底血管。一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。,62/120,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。,表 各種上消化道出血的鑒別,64/120,治療,非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細胞或全血，保持血細胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在68h內(nèi)輸血8001000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。,65/120,病例思考,男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多公斤柴回家，晚上8點左右進餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年反復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認(rèn)有肝炎病史。檢查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌緊張，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查?；?HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒細胞5800106/L，淋巴細胞3000106/L。1.本病的診斷是什么? 請寫出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。,66/120,三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,多見于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時性，后者是永久性，必須手術(shù)。病理:梗阻初期，胃蠕動加強，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。而擴張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。,67/120,臨床表現(xiàn) （重點）,上腹不適:進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。胃蠕動波:上腹可見胃型，蠕動波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。震水音:用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其他:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以通過幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。,68/120,診斷和鑒別診斷,長期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時仍有鋇劑確診。需要與下列疾病相鑒別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈，但無胃擴張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。,69/120,治 療,可疑者行鹽水負荷實驗:空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超過350ml提示幽梗。經(jīng)1周減壓、營養(yǎng)制酸后再行實驗，如無改善應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻。常用方法:胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)最常用。術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。,70/120,作業(yè),男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點。,胃 癌carcinoma of stomach,概述:源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國及馬來西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲60歲 ，男女3:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。,72/120,胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起,73/120,病因?qū)W,胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳因素?zé)熝?、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親,74/120,病理改變,大體類型:早期、進展期組織類型:癌腫部位:胃竇50% ，其次賁門，胃體較少。胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移:直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移,75/120,組織分型,組織結(jié)構(gòu)分4型:腺癌:乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌；未分化癌；腺鱗癌；鱗狀細胞癌；未分化類癌。組織發(fā)生分兩型:腸型:起源于腸腺化生的上皮，分化較好，多蕈傘型；胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。,76/120,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。,77/120,79/120,胃癌分期,PTNM分期分為IV期:表示術(shù)后病理組織學(xué)證實表示腫瘤浸潤的深度T1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站表示遠處轉(zhuǎn)移,80/120,臨床表現(xiàn),癥狀上腹不適:早期無明顯癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無明顯規(guī)律性，與進食無明確關(guān)系或進食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。 惡心、嘔吐、進食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。,81/120,體征 并發(fā)癥,早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。,出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。,82/120,輔助檢查,X線檢查 確診86.2%氣鋇雙重對比。,充盈缺損,83/120,中晚期胃癌的X線表現(xiàn),胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣,84/120,內(nèi)鏡檢查,早期胃癌: 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層。混合型。中晚期胃癌: 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。,85/120,生物學(xué)與生物化學(xué)檢查,免疫學(xué)反應(yīng)、體內(nèi)特殊化學(xué)成分的測定、酶反應(yīng)。血清胃蛋白酶原、胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。,86/120,診斷與鑒別診斷,40歲以上、既往無胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。惡心、嘔吐、進食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。 晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢查脫落細胞學(xué)檢查B超、CT檢查、免疫學(xué)檢查,87/120,治療措施,手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。 I期以手術(shù)為主。期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法。,88/120,手術(shù)治療,根治性手術(shù):整塊切除胃大部或全部，包括大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù)胃遠端大部切除、全胃切除術(shù)胃癌擴大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)穿透漿膜侵及周圍胃癌的微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。,89/120,根治性切除術(shù),R0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全清除R1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全清除R2 或R3術(shù)式:清除全部第二站或第三站淋巴的絕對根治:指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2 或R3根治。相對根治:如僅作R1手術(shù)，臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,90/120,其他治療,全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。 局部治療:放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。,91/120,案例介紹,黃，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當(dāng)?shù)剡M行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診斷為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無明顯效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院?；颊咭酝眢w健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。,92/120,體格檢查,查體:T37，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm2.5cm，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。婦科檢查:外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無異常。,93/120,輔助,實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常規(guī)檢查正常。大便潛血3次均為(+)。肝功能、血清蛋白均正常 。ESR28mm/h。腹水常規(guī):草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實驗(+)，紅細胞(+)，白細胞03/H，膿細胞02/H。X線檢查:胸部