腸梗阻（intestinal bstruction）,一、腸梗阻的概念（intestinal obstruction）,定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行和順利通過腸道稱為腸梗阻特點(diǎn)：腸梗阻不但引起腸管本身解剖與功能改變，還可導(dǎo)致全身性生理紊亂，嚴(yán)重時可危機(jī)病人生命。 是外科常見的急腹癥之一,二、腸梗阻病因及分類,（一）按基本原因分三類1、機(jī)械性腸梗阻（最常見）2、動力性腸梗阻3、血運(yùn)性腸梗阻 4、假性腸梗阻（二）按有無腸壁血運(yùn)障礙分兩類：1.單純性腸梗阻2.絞窄性腸梗阻,二、腸梗阻病因及分類,（三）按梗阻部位分兩種：1.高位（小腸）梗阻2.低位（小腸、結(jié)腸）梗阻（四）按梗阻程度：完全性及不全性完全性腸梗阻；（五）其他： 根據(jù)發(fā)病情況：急性、慢性腸梗阻。閉袢性腸梗阻：一段腸管兩端完全性腸梗阻,三.病理生理,（一）局部病理改變1.急性梗阻：腸蠕動腸內(nèi)壓力腸擴(kuò)張壓迫血管靜脈回流障礙淤血，水腫；腸內(nèi)壓力超過動脈壓動脈血供障礙，腸管缺血壞死穿孔。2.慢性梗阻：常常是不全梗阻以上腸管擴(kuò)張，代償性肥厚，有腸型，蠕動波。3.痙攣性腸梗阻：為暫時性，腸管無明顯改變。,梗阻以上腸管擴(kuò)張，代償性肥厚,三.病理生理,（二）全身改變：1.水電酸堿失衡、 低血容量性休克：小腸液約8000ml日，絕大部分回吸收。（1） 嘔吐外丟失水電解質(zhì)丟失，水電、酸堿失衡。（2）腸液回吸收障礙：梗阻 滲出大量液體積于腸內(nèi)內(nèi)丟失。（3）第三間隙液增加：靜脈回流障礙，腸壁水腫、滲出，腹水增加。,三.病理生理,2.血容量下降：腸液回吸收障礙；第三間隙液增加血容量3.休克：低血容量、水電酸堿失衡、中毒、感染。4.呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭。5.感染和中毒：腹膜炎、中毒性休克（1）腸內(nèi)細(xì)菌繁殖（2）細(xì)菌移位（3）毒素吸收,病理生理局部變化,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀：痛、吐、脹、閉四個字、腹痛：機(jī)械性 陣發(fā)性絞痛麻痹性 中度彌漫性脹痛血運(yùn)性 中腹部或中背部持續(xù)劇痛絞窄性 持續(xù)劇痛，彌漫或局限,四、臨床表現(xiàn),（2）嘔吐：機(jī)械性腸梗阻早期呈反射性，為胃內(nèi)容物，高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁；低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為 糞樣。結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣。麻痹性 嘔吐晚而輕，多為溢出性。血運(yùn)性或絞窄性 劇烈持續(xù)，可為棕褐血性。,四、臨床表現(xiàn),3、腹脹：與梗阻的程度和位置有關(guān)（1）機(jī)械性 高位梗阻不明顯，有時可見胃型（2）低位梗阻時明顯遍及全腹（3）麻痹性 早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹（4）腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ（5）結(jié)腸梗阻：腹周膨脹,四、臨床表現(xiàn),4、閉：肛門停止排便排氣（1）梗阻早期與高位腸梗阻早期可有梗阻以下殘存糞便、氣體排出（2）絞窄性腸梗阻:可排出血性粘液樣便,四、臨床表現(xiàn),1：腹部體征視 機(jī)械性：可見腸型及腸蠕動波 腸扭轉(zhuǎn)：可見腹脹不對稱可有包塊 麻痹性：腹脹均勻?qū)ΨQ觸 單純性：可有輕壓痛，無腹膜刺激征 絞窄性：可有固定壓痛或壓痛性包塊， 有腹膜刺激征,四、臨床表現(xiàn),腹部體征：叩 鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔滲液多，可 有移動性濁音聽 機(jī)械性：腸鳴音高亢，有氣過水聲或 金屬音 麻痹性：腸鳴音減弱或消失直腸指檢：粘液血便、腫塊,四、臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：單純腸梗阻早期多無明顯全身改變。梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，感染中毒表現(xiàn)。嚴(yán)重時可發(fā)生休克。,四、臨床表現(xiàn),（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī): 單純性腸梗阻早期無明顯改變。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例（多見于絞窄 性梗阻性腸梗阻） 血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高尿常規(guī): 尿比重可增高嘔吐物及糞便: 腸血運(yùn)障礙時，可含大量紅細(xì)胞或潛血陽性 血生化: 水、電 解質(zhì)鉀和酸堿失衡 、,四、臨床表現(xiàn),（三）輔助檢查2、X線檢查：小腸梗阻X線站立位時見小腸“階梯樣” 液平，（46小時后出現(xiàn)）平臥位時見腸管積氣。,機(jī)械性腸梗阻立位X平片：見小腸“階梯樣” 液平,麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,腸套疊空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變,小腸扭轉(zhuǎn)X線可見獨(dú)立巨大腸袢,結(jié)腸梗阻CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,五、診斷,腸梗阻診斷必須包括以下內(nèi)容：1、是否梗阻？2、是機(jī)械性還是動力性梗阻？3、單純性還是絞窄性？4、是高位還是低位梗阻？5、完全性還是不全性梗阻？6、梗阻的原因是什么？,1.是否腸梗阻:,癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等,麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷,2.機(jī)械性或動力性腸梗阻:,機(jī)械性腸梗阻,小腸梗阻X線站立位時見小腸“階梯樣” 液平。平臥位時見腸管積氣,麻痹性腸梗阻,X線平片： 見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,3.單純性或絞窄性腸梗阻:,以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻： 腹痛發(fā)作急劇,持續(xù)性劇痛 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克 腹膜炎體征及全身表現(xiàn) 腹部局部隆起有壓痛的腫塊 嘔吐早而頻繁,嘔吐物、肛門排出血性物 X線見孤立脹大腸袢,單純性和絞榨性腸梗阻的鑒別,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,單純性腸梗阻,絞榨性腸梗阻,高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣,4.高位或低位腸梗阻:,影像學(xué)檢查,小腸梗阻 小腸黏膜呈魚刺樣 腸段位于腹中部 少量/無結(jié)腸氣體 寬度大于高度,結(jié)腸梗阻 結(jié)腸袋影 擴(kuò)張腸段位于腹部 周/盆腔 高度大于寬度,小腸梗阻小腸黏膜呈魚樣 腸段位于腹中部,結(jié)腸梗阻 見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,結(jié)腸梗阻 CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯, 肛門完全停止排便排氣。 不完全梗阻則癥狀相對較輕，肛門可有少量排氣排便。,5.完全或不完全腸梗阻:,完全腸梗阻,不完全腸梗阻,腫瘤粘連性嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等,6. 腸梗阻原因:,嵌頓疝,結(jié)腸癌,六、治療,治療原則：糾正紊亂解除梗阻 保守治療 手術(shù)治療 手術(shù)時機(jī)的把握： 病程 重要器官的功能 絞榨的可能,六、治療,（一）、基礎(chǔ)治療胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染和中毒對癥治療,六、治療,（二）解除梗阻1、非手術(shù)治療適應(yīng)癥：單純性粘連性腸梗阻（特別是不全性）、麻痹性和痙攣性腸梗阻、蛔蟲糞塊堵塞引起的梗阻、結(jié)核、早期腸套疊等。非手術(shù)治療方法：除基礎(chǔ)治療外，還有中藥、奧曲肽、灌腸、按摩、顛簸等方法。2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性消化道畸型、非手術(shù)治療無效者。,六、治療,手術(shù)原則和目的： 最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。手術(shù)方式： 要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及病人全身情況而定。 對于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。,手術(shù)方式,(1)解決引起梗阻的原因的手術(shù)：粘連松解、腸切開取異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) (2)腸切除腸吻合術(shù)：因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢失活壞死 (3)短路手術(shù)：當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡單解除， (4)腸造口或腸外置術(shù)： 如病人情況極嚴(yán)重，或局部病變所限,不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，,如何判斷腸管的生機(jī),腸管活性的判斷：色澤、活力、動脈搏動 腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大、對刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。（如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等觀察1030分鐘）。,七、常見腸梗阻,粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等,粘連性腸梗阻,病因和病理： 是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻。分先天性和后天性，后者最常見，占腸梗阻的4060。 粘連性腸梗阻多發(fā)在小腸，常有腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物史。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多。 腸粘連不一定會引起腸梗阻。,粘連性腸梗阻,誘發(fā)因素： 腸袢間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄在合并腸炎腸管水腫完全堵塞腸管； 腸內(nèi)容過多至腸膨脹腸管因粘連牽扯扭折成銳角使腸管不通； 因體位變動或劇烈腸蠕動使腸袢以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)； 腸袢套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)孔；,粘連性腸梗阻的類型,粘連性腸梗阻,診斷： 急性粘連性腸梗阻是小腸機(jī)械性腸梗阻，多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史?？捎蟹磸?fù)多次的發(fā)作史。 突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，即應(yīng)考慮是粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻. 手術(shù)后近期（術(shù)后37日）的腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別，后者多當(dāng)自肛門排氣排便后，癥狀便自行消失.,粘連性腸梗阻,預(yù)防 ： 及時、正確治療腹腔炎癥對防止粘連的發(fā)生有重要意義。腹腔手術(shù)中防止異物帶人腹腔；止血不徹底形成的血腫，腸管漿膜的損傷，大塊組織結(jié)扎使組織缺血，腹腔引流物的放置，腹腔或腹壁切口感染等治療： 非手術(shù)治療為主。 手術(shù)治療原則：出現(xiàn)絞窄、反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，及經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重。,粘連性腸梗阻,手術(shù)方式： 應(yīng)按粘連的具體情況而定 粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離.廣泛粘連不易分離，對那些并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離； 如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸袢切除作一期腸吻合；若無法切除，則可作梗阻部分近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù) 因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用小腸固定排列術(shù)。,腸 扭 轉(zhuǎn)(volvulus),腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，是絞窄性腸梗阻。可在短時期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為1540。 常見腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。病因： 解剖因素 粘連、系膜過長、先天旋轉(zhuǎn)不良 物理因素 腸內(nèi)容變化、腫瘤、 動力因素 體位變動、腸管動力異常,腸 扭 轉(zhuǎn)(volvulus),臨床表現(xiàn)：小腸扭轉(zhuǎn)：急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素。 突發(fā)劇烈腹部絞痛，為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，嘔吐頻繁。 體征不典型，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯。腹部可捫及壓痛腸袢。極易發(fā)生休克。 腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻，可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。,小 腸扭轉(zhuǎn),小腸扭轉(zhuǎn)X線可見獨(dú)立巨大腸袢,小腸系膜根部扭轉(zhuǎn),腸 扭 轉(zhuǎn)(volvulus),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 多見于乙狀結(jié)腸系膜冗長的老年人，常有便秘習(xí)慣?？捎卸啻伟l(fā)作的病史。 有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯，可見腸型。腹部壓痛和腹肌緊張不明顯。 腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸不足500ml便不能再灌入，檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸 扭 轉(zhuǎn)(volvulus),治療： 腸扭轉(zhuǎn)是絞窄性腸梗阻應(yīng)及時手術(shù)治療。 1扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 將扭轉(zhuǎn)的腸袢按其扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位。 2. 腸切除術(shù) 適用于已有腸壞死的病例，小腸應(yīng)作一期切除吻合。乙狀結(jié)腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造口術(shù)，以后再二期手術(shù)作腸吻合術(shù)，較為安全 3. 早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在乙狀結(jié)腸鏡明視下，將肛管通過扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓復(fù)位。,腸套疊,一段腸管套入另一段腸管稱腸套疊。 腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因，80發(fā)生于2歲以下的兒童。病因：1.腸管活動度大 2.腸管病理因素 3.功能失調(diào)，蠕動異常分型：1.原發(fā)和繼發(fā) 2.部位分類 （回結(jié)型、腸腸型、結(jié)結(jié)型）,腸套疊,臨床表現(xiàn)：（三大典型癥狀）腹痛： 突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，有 安靜如常的間歇期，可伴有嘔吐。血便： 果醬樣血便腹部腫塊：腹部捫及臘腸形、表面光滑、 稍可活動、具有一定壓痛的腫塊，常位 于臍右上方，而右下腹捫診有空虛感。 慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，多見于成人少見血便，常可自，行復(fù)位。,腸套疊影像學(xué)檢查,X線表現(xiàn)：空氣或鋇劑灌腸X線檢查，可見空氣或鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀，甚至呈“彈簧狀”陰影。 B超、CT：在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。 腹部超聲為首選檢查方法。,腸套疊:空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變,套疊部位超聲呈現(xiàn)一實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊橫切面時表現(xiàn)由多層疊腸壁形成的同心圓縱切面時呈套筒征,鑒別診斷,1.細(xì)菌性痢疾：見于夏季，有不潔飲食；高熱，黏液膿血便伴里急后重，腹部觸不到臘腸樣包塊。2.急性壞死性小腸炎：以腹瀉為主，大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱。3.過敏性紫癜腹型紫癜：出血性皮疹、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛等，部分病例可有血尿。,腸套疊,治療 ： 1.非手術(shù)治療： 早期可用空氣(或氧氣、鋇劑)灌腸復(fù)位，療效可達(dá)90以上（適用回結(jié)型和結(jié)結(jié)型）。 2.手術(shù)治療： 套疊不能復(fù)位、病期已超過48小時、懷疑有腸壞死、空氣灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情洗惡化。 3.成人腸套疊多有病理因素，一般主張手術(shù)。,非手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：病程不超過48小時，全身情況尚好，無腹膜炎體征，無顯著脫水及休克癥狀者均可采用空氣灌腸復(fù)位，復(fù)位壓力一般控制在60100mmHg，3個月以下嬰兒腸套疊和診斷性灌腸壓力一般不超過80mmHg。禁忌證：病程超過2天以上，全身情況差，如嚴(yán)重脫水，精神萎靡，高熱或休克等癥狀者；高度腹脹，腹部有明顯壓痛，肌緊張，疑有腹膜炎時；