腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的意義,消化內(nèi)鏡前腸道準(zhǔn)備的意義,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來(lái)越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。,2,發(fā)現(xiàn)病變 ? Or 漏診 ?,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性,腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)（如腸道CT等）檢查前。,結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。,3,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量總體情況,腸道準(zhǔn)備不充分的比例20%30%,Harewood GC，Sharma VK，de Garmo PGastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Liu X，Luo H，Zhang L，et alGut，2014，63（1）：125-130,4,你的腸道準(zhǔn)備好了嗎？-質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)多采用波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表,渥太華評(píng)分 按照清潔最差分為5級(jí)（04分）， 并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分（少量、中量、大量分別為0、1、2分） 總分014分,5,對(duì)腸鏡診治的影響,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡的質(zhì)量、難度、速度和完成度的關(guān)鍵性決定因素，清腸充分程度對(duì)結(jié)腸鏡檢查的效果至關(guān)重要。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909 Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加,操作時(shí)間和難度增加，操作常不能完成,產(chǎn)生重新安排檢查或進(jìn)行其他檢查等進(jìn)一步的費(fèi)用,腸道準(zhǔn)備不充分,結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質(zhì)量相關(guān),6,對(duì)息肉和腺瘤檢出影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致息肉和腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn)增至3倍,3.21（95CI：1.13-9.15）,息肉遺漏風(fēng)險(xiǎn),0.1,10,1,P=0.042,腸道準(zhǔn)備不充分與腸道準(zhǔn)備充分比較優(yōu)勢(shì)比（OR）,3.04（95CI：1.04-8.88）,P=0.029,（n=277）,腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn),Hong SN，Sung IK，Kim JH，et alClin Endosc，2012，45（4）：404-411,7,大 腸 鏡 漏 診,Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.,百分比（%）,未發(fā)現(xiàn)病變,發(fā)現(xiàn)198個(gè)病變,其中83個(gè)新發(fā)現(xiàn)病變,216例因腸道準(zhǔn)備重復(fù)檢查,腸道準(zhǔn)備造成的漏診,因腸道準(zhǔn)備重復(fù)腸鏡檢查結(jié)果,8,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作時(shí)間增加,結(jié)腸鏡操作時(shí)間（到達(dá)盲腸時(shí)間、腸鏡撤出時(shí)間、整個(gè)過(guò)程時(shí)間）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)清腸質(zhì)量低、高和中者相比結(jié)腸鏡操作時(shí)間增加（到達(dá)盲腸時(shí)間分別為16.1、11.9、14.4分鐘腸鏡撤出時(shí)間分別為11.3、9.8、11.1分鐘；整個(gè)過(guò)程時(shí)間分別為27.4、21.7、25.6分鐘）,P0.001,P0.001,9,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作難度增加 21.8%,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作困難率顯著高于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作難度增加21.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）,10,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作完成率顯著低于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）,結(jié)腸鏡操作完成率（%）,（ n=4,294）,（ n=899）,（ n=597）,P0.001,P0.001,完成率（盲腸插管率）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān),11,對(duì)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致費(fèi)用增加,Rex DK，Imperiale TF，Latinovich DR，et alAm J Gastroenterol，2002，97（7）：1696-1700,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用增加，與理想腸道準(zhǔn)備條件下的結(jié)腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費(fèi)用分別增加了11.8%與21.5%。,12,腸道清潔效果的影響因素,及早關(guān)注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率,恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),飲食控制：低纖維飲食,給予患者正確指導(dǎo)與督促,加強(qiáng)預(yù)評(píng)估：便秘患者早準(zhǔn)備、效果不佳者盡早灌腸干預(yù),再次結(jié)腸鏡檢查者重新評(píng)估,Bhandari P，Agrawal A，Lim C，et alSatellites，2012，21：1-8何紅梅，曹林英重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2564-2565,13,提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.,百分比（%）,P=0.001,分組：605例計(jì)劃做結(jié)腸鏡檢查的患者隨機(jī)分配至結(jié)腸鏡檢前一天電話(huà)再教育組和對(duì)照組電話(huà)再教育內(nèi)容：鏡檢前腸道準(zhǔn)備的重要性、服用PEG的方法和注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)等結(jié)果：TRE組腸道準(zhǔn)備充分率和息肉檢出率均顯著高于對(duì)照組。 結(jié)腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評(píng)分顯著好于對(duì)照組。結(jié)論：結(jié)腸鏡檢查前一天對(duì)腸道準(zhǔn)備細(xì)節(jié)的TRE顯著改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和息肉檢出率,P0.001,P0.001,14,腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量措施,15,腸道準(zhǔn)備不充分的應(yīng)對(duì)措施,Hassan C，et al；Endoscopy，2013，45（2）：142-150,In patients with inadequate bowel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic irrigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recommendation, low quality evidence).,ESGE建議清腸不充分的患者使用內(nèi)鏡沖洗泵或再次腸道準(zhǔn)備后翌日重復(fù)結(jié)腸鏡檢查,2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南推薦,16,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909,快速起效，徹底清腸,不引起結(jié)腸黏膜的改變,不引起患者不適，依從性好,不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂,價(jià)格適中,17,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點(diǎn),依次為清潔效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、費(fèi)用（便宜較貴） “”為國(guó)內(nèi)未上市,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707,18,美國(guó)ASGE指南推薦,2006年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASCRS）和美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）共同發(fā)布結(jié)腸鏡檢腸道準(zhǔn)備共識(shí)指出： PEG電解質(zhì)溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級(jí)別為IA級(jí),Ref：Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909,19,中國(guó)CSDE指南推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707,2013中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)溶液是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道23%-57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對(duì)清晰度要求尤為必要,20,歐洲ESGE指南參考,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.,ESGE推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案（或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案）進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南,21,柏西的作用機(jī)理,降低氣泡表面張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來(lái)，一部分隨腸道蠕動(dòng)排泄，一部分被消化道吸收，從而達(dá)到消除氣泡的目的,22,柏西的藥理學(xué)研究,西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍,Pharm.Pharmac.1973,25,859-863,23,大腸鏡,加用西甲硅油減少結(jié)腸內(nèi)氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力癥狀,大腸鏡：Guidelines,Endoscopy 2013,ESGE建議在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經(jīng)濟(jì)的通過(guò)減少氣泡表面張力而祛泡的物質(zhì)，不被吸收入血，所以是安全的。,中國(guó)指南,醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查注意事項(xiàng)及方法,27,優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的新方案,-前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科-內(nèi)鏡中心,清腸的重要性,存在的問(wèn)題,2L PEG腸道準(zhǔn)備效果不盡人意，尤其是影響右半結(jié)腸粘膜觀察增加PEG劑量34L，病人耐受力減低32%57%病人腸道氣泡較多，影響觀察右半結(jié)腸癌發(fā)病率在升高,Zhang S，Cui Y, et al. Int J Colorectal Dis. 2009;24(8):943-9.,臨 床 對(duì) 策,增加劑量？3L，4L 添加劑？動(dòng)力藥、西甲硅油？ 其他？,Zhang S，Cui Y, et al. Medicine (Baltimore). 2015 ;94(4):e472.,輔 助 法,比沙可啶：有效，但有導(dǎo)致缺血性腸炎風(fēng)險(xiǎn)促動(dòng)力藥：效果不顯著，有錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)西甲硅油：有祛泡作用，腸道清潔作用有爭(zhēng)議,BMJ Case Rep. 2012; 2012.,Scand J Gastroenterol. 2011;46(2):227-35.,Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4163.,鑒于西甲硅油的安全性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價(jià)值,西 甲 硅 油,治療胃腸道聚集過(guò)多氣體而引起的不適癥狀作為腹部影像學(xué)檢查的輔助用藥腸道準(zhǔn)備輔助用藥,柏西（西甲硅油）的祛泡機(jī)理,柏西是純物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡表面張力，導(dǎo)致氣泡破裂1柏西的表面張力僅20-21達(dá)因/cm，遠(yuǎn)低于水的表面張力（72 達(dá)因/cm）,柏西,研 究 目 的,比較PEG（和爽）2L及PEG 2L+西甲硅油（柏西乳劑）在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結(jié)腸息肉檢出率、盲腸插鏡時(shí)間及成功率、安全性、耐受性等各種腸道清潔度評(píng)價(jià)體系比較,研 究 對(duì) 象,擬行結(jié)腸鏡檢查者，排除禁忌癥 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡74歲；2）不簽知情同意書(shū)者；3）嚴(yán)重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4）濫用藥物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期婦女；6）神經(jīng)、精神病患者；7）依從性差，難以完成腸道準(zhǔn)備者；8）有消化道手術(shù)史；9）對(duì)PEG及西甲硅油過(guò)敏；10）腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11）嚴(yán)重的炎癥性腸病等。,研 究 方 法,前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院（崔毅、陳旻湖、張盛洪）、其他6家醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院）,服藥情況患者對(duì)藥口感、氣味、能否耐受、對(duì)睡眠 的影響、不良反應(yīng)等腸道清潔情況盲腸插鏡時(shí)間及成功率,觀 察 指 標(biāo),Ottawa Bowel Preparation Quality Scale,Boston Bowel Preparation Quality Scale,Bost