針灸科疑難病例討論,2017-11,病例特點(diǎn),1.患者馮某某，男，55歲；2.因“行走不穩(wěn)2年余，加重伴雙下肢麻木2月 ”入院。 患者2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)出現(xiàn)行走不穩(wěn)，走路左右搖擺，未予重視，2月前行走不穩(wěn)加重，伴雙下肢麻木，踩棉花樣感，大小便失禁 等，2017-02-01至2017-02-14在浙二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療。2017-01-20浙二醫(yī)院急診：血鉀2.75mmol/L。,3.既往有高血壓史十余年，有冠心病、腰椎間盤(pán)突出、頸椎間盤(pán)突出、脂肪肝和前列腺增生伴結(jié)石病史2年余。4.有長(zhǎng)期飲酒史30年余，每日至少4兩以上白酒。5、患者自發(fā)病以來(lái)，病來(lái)患者神志清，精神可，胃納可，二便失禁，無(wú)潮熱盜汗，體重?zé)o明顯減輕。舌暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)。,體格檢查,神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼震（-）。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在。雙上肢震顫，肌力5級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌張力無(wú)殊。雙上肢深反射活躍，雙下肢深感覺(jué)減退，右下肢淺感覺(jué)較左下肢減弱，閉目難立征（+），指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，輪替試驗(yàn)陰性。雙側(cè)巴氏征陰性， Hoffmann征（-）。雙肺聽(tīng)診呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯心臟雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。,輔助檢查,（2017-02-02浙二醫(yī)院）： 維生素B121478pmol/L，血清葉酸54.48nmol/L,鐵蛋白483.5ng/mL ； 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.0*109/L,紅細(xì)胞 2.85*109/L,血紅蛋白96g/L；紅細(xì)胞壓積0.283；紅細(xì)胞平均容積99.3fL；血小板計(jì)數(shù)383*109/L；中性粒細(xì)胞百分比73.8%；（2017-02-02）總蛋白57.3g/L；白蛋白 31.8g/L；白蛋白/球蛋白1.25；甘氨酰脯氨酸氨基肽酶29U/L；血膽堿酯酶4.1KU/L；C-反應(yīng)蛋白54.4mg/L。,確診還需要哪些檢查？,頭顱MRI,頭顱CT,腰椎MRI,頸椎MRI,確診需要的輔助檢查項(xiàng)目1,2017-02-02腰穿壓力示155mmH2O，有核細(xì)胞4*106/L，潘氏試 驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖2.68mmol/L，蛋白含量82.00g/dL 。 磁共振（脊柱， 2017-02-04）：胸椎掃描，脊髓未見(jiàn)明顯異常。頭顱MR：兩側(cè)半卵圓中心、側(cè)室旁少許腔隙灶，老年病改變，第5、 6腦室形成。甲功全套、HIV抗體及梅毒螺旋體抗體檢查無(wú)殊。,確診需要的輔助檢查項(xiàng)目2,脊柱磁共振（浙二，2017-02-04）：腰5/骶1椎間盤(pán)向后突出，腰椎退行性變。頸椎MR：頸椎退行性變，頸椎間盤(pán)變性伴頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤(pán)膨出，頸4-7平面黃韌帶增厚，頸5-7平面椎管狹窄。肌電圖（浙二，2017-01-25）：右正中、尺、脛、腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低。右正中淺支、尺淺支、腓淺、腓腸感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低。,刻下癥見(jiàn)：,面色萎黃，身體羸弱，步履為艱，嗜酒如命，二便不利，胃納欠佳，夜寐尚安。舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈弦數(shù)。,脊髓亞急性聯(lián)合變性？Subacute combined Degeneration of the Spinal Cord,SCD,脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床表現(xiàn),1.雙下肢深感覺(jué)缺失2.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)3.痙攣性截癱4.周?chē)陨窠?jīng)病變等,脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.中年以后發(fā)病2.脊髓后索、錐體束及周?chē)窠?jīng)受損癥狀體征3.合并貧血4.Vit.B12治療后神經(jīng)癥狀改善,脊髓亞急性聯(lián)合變性的鑒別診斷,周期性麻痹腦血管意外：腦出血、腦梗塞等。多發(fā)性神經(jīng)病脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化（MS）神經(jīng)梅毒,脊髓亞急性聯(lián)合變性的研究新進(jìn)展,維生素B12水平（病因）磁共振（后索、側(cè)索）神經(jīng)電生理檢查,入院診斷,西醫(yī)診斷： 1.脊髓病亞急性聯(lián)合變性2.高血壓病3.痛風(fēng)4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5.頸椎間盤(pán)突出6.腰椎間盤(pán)突出7.輕度貧血8.酒精戒斷綜合征9.脂肪肝10.腰痛,中醫(yī)診斷： 痿病 痰瘀互結(jié)證,治療方案？,中醫(yī)治療：,針灸：頭皮針、體針、灸法、電針、穴位注射 腹面采用腹針結(jié)合曲骨、中極穴長(zhǎng)針深刺。 背面采用夾髓針結(jié)合韓式電針儀2/100Hz波形跨接 雙下肢選取三陽(yáng)經(jīng)穴結(jié)合針刺涌泉穴。中藥：化痰通絡(luò)為法，二陳湯及桃紅四物湯化裁中醫(yī)護(hù)理：活血化瘀中藥熏蒸治療,針灸交替治療方案（一）,西醫(yī)治療：,甲鈷胺針、葉酸片及呋喃硫胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)泮托拉