1/16醫(yī)事鑒定制度建立之探討【摘要L法官需要借助醫(yī)療行為過錯鑒定對醫(yī)療糾紛民事侵權(quán)訴訟中醫(yī)療行為過錯進行認定?，F(xiàn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定范圍過窄，法醫(yī)鑒定不可避免地存在局限性和片面性，均不能從事醫(yī)療行為過錯鑒定。應當擴大目前醫(yī)學會組織專家從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的范圍，建立醫(yī)事鑒定制度，使鑒定工作與民事訴訟相對接，更好地服務(wù)于審判工作。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；制度【中圖分類號】D9194；R05【文獻標識碼1B【文章編號】1007929720XX020L1903醫(yī)療糾紛發(fā)生率和醫(yī)療損害賠償案件數(shù)目逐年上升，患者向法院提起醫(yī)療損害賠償?shù)拿袷略V訟案件也逐漸增多。對這類案件如何進行專門性鑒定，成為目前民事審判工作研究的重點課題之一。國務(wù)院出臺了醫(yī)療事故處理條例以下簡稱條例，衛(wèi)生部發(fā)布了相應的配套規(guī)章，對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進行了重大改革，以期保證鑒定結(jié)論的客觀、公正。但在實踐2/16中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與我國現(xiàn)行民事訴訟制度的對接存在一些問題，集中表現(xiàn)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論為不是醫(yī)療事故，但是卻存在明顯醫(yī)療過失的情形下，法院判決醫(yī)院承擔民事侵權(quán)責任。這與條例第49條“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”出現(xiàn)矛盾。同時，審判中“多頭鑒定”、“重復鑒定”依然存在。筆者認為，建立醫(yī)事鑒定制度替代現(xiàn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是解決問題的途徑和方法。一、醫(yī)療侵權(quán)行為分析醫(yī)療事故責任是一種民事侵權(quán)責任，存在醫(yī)療行為過錯但不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為同樣也是民事侵權(quán)行為。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問題。醫(yī)療損害賠償案件，人民法院一般都是把它作為侵權(quán)案件處理的。通說認為，過失侵權(quán)行為構(gòu)成包含下列要件損害事實、違法3/16行為與損害事實之間具有因果關(guān)系、行為人主觀過錯。醫(yī)療損害賠償案件審理的難點是對醫(yī)療行為的過錯和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進行認定，由于法官缺乏專業(yè)知識，所以大部分情論醫(yī)療事故的賠償責任，楊立新，載20XX年第4期河南省政法管理干部學院學報。醫(yī)療損害賠償責任學術(shù)界有多種觀點侵權(quán)責任說、違約責任說、侵權(quán)違約責任競合說、綜合責任說。法院一般都是把它作為侵權(quán)案件處理。最高人民法院關(guān)于民事訴訟若干問題的規(guī)定，醫(yī)療損害侵權(quán)案件舉證責任倒置，患者提起的也是侵權(quán)之訴。120況下需要借助鑒定結(jié)論來判斷醫(yī)療行為是否存在過錯、損害行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的目的也在于認定醫(yī)療行為是否存在過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系。醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事4/16故在民事訴訟中不具有實質(zhì)性的意義。根據(jù)條例對醫(yī)療事故的定義醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)醫(yī)療事故定義及醫(yī)療事故分級標準，可以得出醫(yī)療事故的構(gòu)成要件。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件包括人身損害事實，違法的醫(yī)療行為和損害后果具有因果關(guān)系，醫(yī)療行為主觀過錯。醫(yī)療行為具備這四要件則構(gòu)成醫(yī)療事故，同時也就構(gòu)成醫(yī)療事故賠償責任。醫(yī)療事故構(gòu)成要件與侵權(quán)構(gòu)成要件相比較，具有一定的一致性，但也有特殊之處。侵權(quán)中的“損害事實”含義較為廣泛，包括生命健康、財產(chǎn)、精神等一系列的損害，且無損害程度限制。醫(yī)療事故中的損害事實較為局限，5/16僅限于“人身損害后果”，且要達到一定程度，至少為“明顯人身損害”，1其他三要件則是一致的。由此可見，醫(yī)療事故的構(gòu)成與民事侵權(quán)行為的構(gòu)成具有一定的一致性，構(gòu)成醫(yī)療事故則構(gòu)成民事侵權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)行為存在則不一定構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)療侵權(quán)的外延大與醫(yī)療事故的外延，醫(yī)療行為侵權(quán)包含了醫(yī)療事故。不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為，只要滿足侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，侵權(quán)即告成立，就應承擔相應的民事責任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故不是構(gòu)成侵權(quán)的前提。江蘇省高級人民法院民一庭20XX年抽查的100件醫(yī)療損害賠償訴訟案件中，僅有5件構(gòu)成醫(yī)療事故。其余95件，雖然醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)法院審理查明，其中大部分醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。6/16侵權(quán)行為存在，行為人則應當承擔相應的法律責任。條例第49條第2款規(guī)定“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”與民法理論不吻合。有學者認為只有構(gòu)成醫(yī)療事故的法院才予受理，這有悖于法理，不利保護當事人的合法權(quán)益。醫(yī)療侵權(quán)行為是一般侵權(quán)行為，應承擔過錯責任。但在訴訟中則存在下列問題不構(gòu)成醫(yī)療事故，如何認定醫(yī)療行為過錯如何認定醫(yī)療行為過錯與損害后果之間具有因果關(guān)系法院委托何方鑒定部門進行醫(yī)療行為過錯鑒定二、當前兩種鑒定體制分析醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法醫(yī)鑒定均存在自身的缺陷，不能從事醫(yī)療行為過錯鑒定。一醫(yī)療事故技術(shù)鑒定范圍過窄，與民事訴訟的要求不相吻合根據(jù)條例規(guī)定，授予醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的7/16權(quán)力。醫(yī)學會成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的惟一合法機構(gòu)。20XX年2月21日最高人民法院關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知法20XX20號，人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人申請或依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)法定性與惟一性，使一度混亂的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中不存在“重法律與醫(yī)學雜志20XX年第11卷第2期復鑒定”、“多頭鑒定”。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件前文已述及，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是對發(fā)生的醫(yī)療事件參照醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，加以研究和討論，判定是否屬于醫(yī)療事故及何級、何等的科學鑒定過程。根據(jù)條例第31條，中華醫(yī)學會制定的鑒定書格式，鑒定結(jié)論包括了8/16“違法違規(guī)事實”、“因果關(guān)系”、“責任程度”、“事故等級”、“對患者醫(yī)療護理學建議”?？梢?，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實質(zhì)上已經(jīng)對行為過錯性、違法性、因果關(guān)系做出了分析和研究，參照損害后果，做出是否屬于事故的結(jié)論。但是只有構(gòu)成醫(yī)療事故時鑒定結(jié)論才對這幾項內(nèi)容加以涉及，做出相關(guān)鑒定結(jié)論。鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故則均不加以描述。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的局限性，最終鑒定結(jié)論只能是或者不是“醫(yī)療事故”而非“行為過錯”、“因果關(guān)系”之鑒定。二法醫(yī)鑒定存在局限性和片面性法醫(yī)學研究范圍可以作如下劃分法醫(yī)病理學、法醫(yī)物證學、法醫(yī)臨床學、法醫(yī)毒理學、法醫(yī)毒物分析學、法醫(yī)精神病學。其中與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定聯(lián)系較密切的是法醫(yī)臨床學、法醫(yī)病理學。9/16法醫(yī)鑒定的范圍目前法律暫無明文規(guī)定。一般情況下，法醫(yī)從事傷情、傷殘鑒定等業(yè)務(wù)。筆者認為，法醫(yī)鑒定不宜鑒定醫(yī)療行為的違法性，醫(yī)療行為的過錯性，只能進行損害后果鑒定。從其研究范圍可以看出其偏重于后果鑒定，如傷殘等級鑒定等。為患者進行診治的是臨床醫(yī)生，評判其行為過錯性，以及醫(yī)療行為過錯和損害后果之間的因果關(guān)系，只能由該領(lǐng)域的專家進行鑒定。缺乏臨床經(jīng)驗的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無法對診療措施的選擇、手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為做出客觀、合理、公正的評價。江蘇省鹽城市衛(wèi)生局從1988年到1998年鑒定的60起醫(yī)療事件中，對7起司法鑒定法醫(yī)鑒定在先的案件進行了調(diào)查研究。7例法醫(yī)鑒定中有2例因鑒定結(jié)論不準確，給醫(yī)療事故技術(shù)鑒定帶來困難。這2例均為骨折病人。法醫(yī)鑒定先10/16進行傷殘評定，即判定致殘原因與醫(yī)務(wù)人員的診療行為有直接的因果關(guān)系，由于缺乏必要的臨床經(jīng)驗，忽視了疾病自身發(fā)展的規(guī)律，得出了錯誤的鑒定結(jié)論。中華人民共和國民事訴訟法第72條“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定，沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。但是目前醫(yī)療行為過錯鑒定，醫(yī)療行為過錯與損害后果的因果關(guān)系鑒定法律無明文規(guī)定。訴訟中，法院審理的難點是對醫(yī)療行為的過錯性和醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系進行認定。由于目前的體制導致“重復鑒定，多個鑒定之間相互矛盾”、“在同一案件中，既有事故鑒定又有法醫(yī)鑒定”。這一現(xiàn)象加大了審理難度，不利于訴11/16訟活動的進行，嚴重制約了訴訟效率的提高。目前提供醫(yī)療行為鑒定的只有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定，但是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)鑒定均有自身不可避免的缺陷。必須建立行之有效的醫(yī)事鑒定制度，由醫(yī)事鑒定機構(gòu)從事醫(yī)療行為過錯鑒定。衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故分級標準中做出了詳細描述。參見江蘇省高級人民法院民一庭關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報告，載人民司法20XX年第1O期。參見王保捷主編法醫(yī)學，第3版，人民衛(wèi)生出版社，20XX年1月。參見陶惠、韓培智司法鑒定介人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響，載江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，20XX年第1期。江蘇省高級人民法院民一庭關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報告，載人民司法20XX年第1O期。法律與醫(yī)學雜志20XX年第11卷第2期三、建立統(tǒng)一的醫(yī)事鑒定制度本文所指的醫(yī)事鑒定，指由醫(yī)學會按照一定程序規(guī)則召集相關(guān)專家組接受司法機關(guān)、行政機關(guān)或者當事人委托，獨12/16立地對醫(yī)療行為是否存在過錯進行鑒定的專業(yè)活動。醫(yī)事鑒定所進行的醫(yī)療行為過錯鑒定包含了醫(yī)患雙方所爭議的診療護理行為是否存在過錯，是否造成患者不良損害后果等專門性問題。目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織機構(gòu)、專家組成、鑒定程序等鑒定制度是比較合理的，能夠保障鑒定結(jié)論的客觀、公正。醫(yī)事鑒定的規(guī)則、人員組成、鑒定程序、時效、回避等相關(guān)問題均可以參照目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)事鑒定制度取代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。中華醫(yī)學會章程第2條規(guī)定，“中華醫(yī)學會是全國醫(yī)學科學技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學術(shù)性、公益性、非營利性法人社團”。醫(yī)學會是一個獨立存在的醫(yī)學專業(yè)性社會團體法人，與任何機關(guān)和組織不存在經(jīng)濟上、責任上的必然13/16聯(lián)系和利害關(guān)系。其完全可以成為醫(yī)事鑒定的組織者。同時我們必須肯定，是否屬于醫(yī)療事故的判定只能由醫(yī)療領(lǐng)域的專家進行。由于醫(yī)學科學的復雜性，醫(yī)學科學的特點，醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往涉及多個醫(yī)學專業(yè)，所以需要專家鑒定組以合議的方式進行鑒定。專家鑒定組成員來自專家?guī)?。專家?guī)斓某蓡T主要是臨床醫(yī)學專家，同時也包括一定數(shù)量的法醫(yī)。其他相關(guān)規(guī)定同樣和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相一致，這里不在贅述。醫(yī)事鑒定在鑒定范圍、鑒定結(jié)論、鑒定名稱等方面與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相比更加科學。醫(yī)事鑒定的范圍更加科學。醫(yī)事鑒定從事的是醫(yī)療行為過錯鑒定。醫(yī)療行為過錯的外延大于醫(yī)療事故。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是行政法規(guī)所建立的，具有較強的行政色彩。是否是事故、事故等級、責任程度是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門處理的依據(jù)。醫(yī)事鑒定的范圍涵蓋了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的范圍，并且側(cè)重于進行14/16醫(yī)療行為過錯鑒定，包括主觀過錯、行為違反相關(guān)法律法規(guī)、因果關(guān)系、責任程度醫(yī)療行為過錯參與度。醫(yī)事鑒定的范圍與民事侵權(quán)構(gòu)成要件相吻合，可以協(xié)助法官對醫(yī)療行為過錯進行認定。醫(yī)事鑒定可以應雙方當事人或衛(wèi)生行政部門的要求，進行醫(yī)療行為過錯鑒定的同時，參照衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療事故分級標準進行醫(yī)事過錯等級鑒定。由于醫(yī)事鑒定范圍的擴大，醫(yī)事鑒定的結(jié)論更加合理。醫(yī)事鑒定結(jié)論可以包含以下幾點醫(yī)方的診療護理行為是否存在過錯，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛中所占的過錯比例，過錯是否給患者造成損害，過錯給患者造成損害后果中的參與度，是否需要繼續(xù)治療等。其鑒定結(jié)論為“是否存在醫(yī)療行為過錯”，而不是“是否是醫(yī)療事故”。而醫(yī)療損害賠償是一般民事侵權(quán)，實行過錯15/16責任原則，所以“是否存在醫(yī)療行為過錯”，解決了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害民事賠償責任認定脫節(jié)的問題。醫(yī)事鑒定結(jié)論具有針對性，便于法院認清事實，維護當事人的合法權(quán)益。醫(yī)事鑒定結(jié)論是民事審判的證據(jù)，是審理醫(yī)療糾紛案件中對醫(yī)療過錯進行認定的證據(jù)。醫(yī)事鑒定由于鑒定機構(gòu)的惟一性和法定性，保證了鑒定結(jié)論的權(quán)威性。醫(yī)療損害賠償侵權(quán)訴訟中涉及醫(yī)療行為過錯的鑒定只能委托醫(yī)學會組織醫(yī)事鑒定。應該盡快立法明確規(guī)定，對醫(yī)療行為的過錯進行