白血病,白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤(rùn)其他器官和組織，同時(shí)使正常造血受抑制，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染及各器官浸潤(rùn)癥狀。,病因,病毒: 重要病因之一已肯定，至今成人T細(xì)胞白血病肯定是由人類(lèi)HTLV一l引起的，C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒電離輻射:一次大劑量或多次小劑量照射均可致病化學(xué)因素:苯致病作用已經(jīng)肯定,烷化劑可引起繼發(fā)性白血病。氯霉素、保泰松、乙雙嗎琳可能均有致病作用遺傳因素:與白血病的發(fā)病有關(guān)。家族性白血病約占白血病的7。細(xì)胞遺傳學(xué):某些染色體的斷裂和易位使癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活其他血液病:某些血液病最終可能發(fā)展為急性白血病，如慢粒、真紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖、MDS、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。,分類(lèi)法英美三國(guó)協(xié)作組(FAB協(xié)作組)制訂于1985年修訂的分型及標(biāo)準(zhǔn)急性非淋巴細(xì)胞白血病分7型急性淋巴細(xì)胞白血病分3型,M0： 急性髓細(xì)胞白血病微分化型，原始細(xì)胞30%，無(wú)T、B淋巴系標(biāo)記，至少表達(dá)一種髓系抗原，免疫細(xì)胞化學(xué)或電鏡MPO陽(yáng)性 M1 ：原始粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細(xì)胞90%（NEC），早幼粒細(xì)胞很少，中幼粒細(xì)胞以下階段不見(jiàn)或罕見(jiàn)。POX或SB（）的原始細(xì)胞3% M2 ：原始粒細(xì)胞白血病部分分化型 M2a： 骨髓中原始粒細(xì)胞30%90%（NEC），單核細(xì)胞20%，早幼粒以下階段10% ，M2b ：骨髓粒系明顯增生，異常原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有12個(gè)大核仁，核質(zhì)發(fā)育顯著不平衡，此類(lèi)細(xì)胞30%（NEC）,M3 ：急性早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，30%（ANC），其胞核大小不一，胞質(zhì)中有大小不等的顆粒，可見(jiàn)束狀的Auer小體，也可逸出胞體之外。依顆粒粗細(xì)分以下兩亞型： M3a 粗顆粒型：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚或融合 M3b 細(xì)顆粒型：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小 。M4 粒-單核細(xì)胞白血病，按粒、單核細(xì)胞的比例、形態(tài)不同可分以下4個(gè)亞型： M4a 以原始及早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單及單核20%（NEC）。M4b 以原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒早幼粒細(xì)胞20%（NEC）M4c 具有粒系又具有單核系特征的原始細(xì)胞30%（ANC）。M4Eo 除上述特征外，有顆粒粗大且圓、著色較深的嗜酸性粒細(xì)胞，占5%30%（此類(lèi)細(xì)胞常伴有粗大而多的嗜酸顆粒。,M5： 單核細(xì)胞白血病，以分化程度分兩亞型 M5a 未分化型，骨髓原單核細(xì)胞80%（NEC）M5b 部分分化型，骨髄原始和幼稚單核細(xì)胞30%（ANC）。原始單核細(xì)胞80%（NEC），其余為幼單和單核細(xì)胞增多 M6 紅白血病，骨髓中紅細(xì)胞系50%，常有形態(tài)學(xué)異常，紅系PAS陽(yáng)性，原粒細(xì)胞（或原單幼單核細(xì)胞）30%（ANC），或血片中原粒（或原單）細(xì)胞5%，骨髓中原粒（或原幼單核）細(xì)胞20%（ANC）。部分病例紅系30%50%，而異常幼紅細(xì)胞（巨幼樣變，雙核、多核、核碎裂）10%也可診斷 M7 巨核細(xì)胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞30%；原巨核有電鏡、細(xì)胞化學(xué)或單克隆抗體證實(shí)；骨髓細(xì)胞少時(shí)往往干抽，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加,急性淋巴細(xì)胞白血病，分3型Ll: 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑 12um)為主L2: 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑 I2um)為主L3: 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜鹼性，染色深,急性白血病,臨床表現(xiàn)1：起病急緩不一,急者可以是突然高熱，也可以是 嚴(yán)重的出血傾向，甚至全身衰竭。2：貧血:為最常見(jiàn)癥狀3：發(fā)熱:半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。熱型不定 4:出血:以自發(fā)的皮膚、粘膜出血多見(jiàn)，鼻扭等 重者內(nèi)臟出血,甚至顱內(nèi)出血5:DIC: M3及有血管內(nèi)大量白細(xì)胞淤滯者常見(jiàn) 由于BPC減少，凝血因子減少 纖維蛋白溶解亢迸,白血病浸潤(rùn),淋巴結(jié)和肝脾腫大: 急性白血病常有淋巴結(jié)腫大，而以急淋白血病較多見(jiàn)骨胳和關(guān)節(jié): 病人常有胸骨下端局部壓痛眼部: 粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部最常見(jiàn)口腔和皮膚; 血病細(xì)胞可使牙齦增生和腫脹，多見(jiàn)于急單和急粒單中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS一L) 發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，多數(shù)在緩解期，以急淋最常見(jiàn) 襄丸浸潤(rùn): 無(wú)痛性腫大，多一側(cè)性，多見(jiàn)急淋，僅次于CNS一L 的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。,白血病其他各器官浸潤(rùn)肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累不一定有臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血象骨髓象細(xì)胞組織化學(xué)染色免疫學(xué)檢查染色體改變分帶技術(shù)粒一單核系祖細(xì)胞(CFU一GM)培養(yǎng)血液生化腦脊液檢查,血象,特點(diǎn)： 大多白細(xì)胞數(shù)增多，晚期增多更顯著高細(xì)胞性白血?。撼^(guò)1OOXlO9/L白細(xì)胞不增多性白血?。?白細(xì)胞在正常水平或減少 低者可1.OXlO9/L診斷的重要依據(jù)： 血片分類(lèi)檢查可見(jiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始和 (或)早幼細(xì)胞，白細(xì)胞不增多型白血病(非白血性白血病) 血片上很難找到原始細(xì)胞，。貧血、血小板減少，晚期極度減少,骨髓象,呈增生明顯活躍或極度活躍,以白血病細(xì)胞為主原始(M3型為早幼粒)細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的3090%細(xì)胞都停滯在原始(M3型為早幼)細(xì)胞階段正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少所謂“裂孔”現(xiàn)象:較成熟的中間型細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞低增生性白血病約有10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始細(xì)胞形態(tài)有異常改變胞體較大，核漿比例增加，核的形態(tài)異常(如切跡、凹陷、分葉等)。染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。核膜不清楚，部分出現(xiàn)Auer小體。紅系和巨核系受抑，血小板少見(jiàn)。,免疫學(xué)檢查各種單克隆抗體問(wèn)世，提高了白血病診斷準(zhǔn)確性根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志，分為急淋與急非淋白血病急淋白血病分為T(mén)細(xì)胞和B細(xì)胞單克隆抗體還可將急淋白血病分為若干亞型,染色體檢查,高分辨染色體分帶技術(shù) 約8085%白血病可染色體的結(jié)構(gòu)異常M3 的易位t(15;17)B細(xì)胞急淋(8;14)M4嗜酸型及M2多見(jiàn)于16號(hào)染色體的結(jié)構(gòu)異常,血液生化改變,化療期間 血：尿酸濃度增高 尿：尿酸排泄量增高急單白血病： 血清和尿溶菌酶活性增高DlC： 出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙,治療,近20年來(lái)急性白血病的治療有了明顯進(jìn)展預(yù)后獲得一定的改觀(guān)抗白血病新藥的不斷問(wèn)世化療策略的改進(jìn)支持治療的進(jìn)步骨髓移植的應(yīng)用,兒童： 化療兒童急淋完全緩解率已達(dá)90%以上 半數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)病存活5年以上成人： 急淋的化療完全緩解率為70%左右 30%可長(zhǎng)期無(wú)病生存 急非淋化療的完全緩解在60%左右 2030可長(zhǎng)期無(wú)病生存異基因骨髓移植： 可能成為治愈急性白血病最有希望的療法 骨髓移植一般必須在急性白血病經(jīng)化療獲得完全 緩解的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行,支持療法,在急性白血病的治療中和化療間有重要的地位完善的支持治療，才能使強(qiáng)烈化療順利進(jìn)行。糾正貧血：爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法嚴(yán)重貧血可輸全血或濃集紅細(xì)胞成分自身免疫性溶血性貧血用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,防治感染:無(wú)菌操作:化療過(guò)程中必須強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作無(wú)菌層流病房:有條件安置在層流病房基礎(chǔ)護(hù)理:口咽、鼻腔、皮膚及肛周的清潔衛(wèi)生局灶性感染:化療前局灶性感染要清除化療同時(shí)服用腸道不吸收的抗生素醫(yī)護(hù)人員：加強(qiáng)無(wú)菌觀(guān)念，醫(yī)護(hù)人員都要勤洗手患者：化療后有發(fā)熱時(shí)，絕大多數(shù)是感染引起尋找感染灶和明確病原菌立即足量使用強(qiáng)有力的抗生素,抗生素應(yīng)用：白血病繼發(fā)感染以革蘭性陰桿菌居多首選氨基糖類(lèi)或氧氟沙星等聯(lián)用72小時(shí)內(nèi)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，第三代頭抱菌素疑或有革羊陽(yáng)性球菌感染加用萬(wàn)古霉素抗真菌藥物：上述抗生素治療3天仍未控制體溫者病原菌明確后調(diào)整抗菌藥物皰疹性病毒感染可選用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，a一干擾素卡氏肺囊蟲(chóng)病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服粒細(xì)胞缺乏癥的嚴(yán)重感染，GCSF)或GM CSF濃集粒細(xì)胞成分輸注。,控制出血輸注濃集血小板懸液 周?chē)“鍞?shù)維持在30X109/L抗凝治療 DIC致出血局部填塞止血 鼻及牙齦出血,尿酸性腎病防治白血病細(xì)胞大量破壞，血清和尿中尿酸濃度增高阻塞發(fā)生尿酸性腎病和急性腎功能衰竭臨床 少尿、無(wú)尿和急性腎衰治療： 多飲水， 別嘌呤醇每日3次，每次lOOmg。 阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤，從而抑制尿酸合成少尿和無(wú)尿時(shí)，按急性腎功能衰竭處理。,化學(xué)治療化學(xué)治療的策略: 迅速、盡快地殺滅白血病細(xì)胞 機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解完全緩解： 白血病的癥狀和體征消失 血象和骨髓象基本正常 骨髓中原始細(xì)胞5%，但20%，臨床、血象兩項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者,未緩解骨髓象、血象