步態(tài)訓(xùn)練南京醫(yī)科大學(xué)OUTLINE步態(tài)訓(xùn)練基礎(chǔ)步行控制機(jī)制步態(tài)訓(xùn)練方法常見疾病的步態(tài)訓(xùn)練上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷指脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以上的錐體系損傷中央前回皮質(zhì)下白質(zhì)放射冠區(qū)內(nèi)囊中腦橋腦延髓脊髓不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)姿勢性共濟(jì)失調(diào)小腦蚓部共濟(jì)失調(diào)站立不穩(wěn)雙足分開步態(tài)不穩(wěn)左右搖晃用上肢協(xié)助維護(hù)平衡也稱軀干性共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)性小腦共濟(jì)失調(diào)累及一側(cè)上下肢也可累及四肢結(jié)合臂交叉下?lián)p傷為同側(cè)癥狀交叉上損傷為對(duì)側(cè)癥狀上肢較下肢重遠(yuǎn)端比近端重精細(xì)動(dòng)作比粗大動(dòng)作受影響大小腦性共濟(jì)失調(diào)言語障礙SCANNINGSPEECH言語緩慢含糊欠清晰可呈斷續(xù)頓挫及爆發(fā)式發(fā)聲表現(xiàn)為吟詩樣語言和爆發(fā)性語言參與構(gòu)音肌肉因共濟(jì)失調(diào)所致眼球運(yùn)動(dòng)障礙粗大共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫肌張力低下HYPOTONIA見于急性小腦損傷肌無力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度加大腱反射遲鈍鐘擺樣活動(dòng)姿態(tài)和體位維持障礙反彈現(xiàn)象REBOUNDPHENOMENON加阻力后突然除去阻力遠(yuǎn)端肢體反彈脊髓性共濟(jì)失調(diào)肌肉肌腱關(guān)節(jié)等位置覺關(guān)節(jié)覺震動(dòng)覺等深感覺傳導(dǎo)路的障礙所引起有深感覺障礙時(shí)無法辨別肢體的位置和運(yùn)動(dòng)方向從而引起四肢與軀干的共濟(jì)失調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)笨拙或動(dòng)作不準(zhǔn)確有靜止平衡障礙不易保持一定姿勢軀干亦有共濟(jì)失調(diào)軀干搖晃明顯尤其是站立不穩(wěn)邁步不知遠(yuǎn)近落腳不知深淺用視覺代償可減輕癥狀黑喑處和閉眼下共濟(jì)失調(diào)更明顯昂伯征ROMBERG試驗(yàn)陽性前庭迷路性共濟(jì)失調(diào)前庭損傷時(shí)有身體空間定向功能障礙引起前庭迷路性共濟(jì)失調(diào)以平衡障礙為主靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)均有平衡障礙在站立步行時(shí)軀體易向損傷側(cè)傾斜軀干搖晃頭部活動(dòng)時(shí)可加重癥狀可伴有眩暈及眼震昂伯征檢查時(shí)睜眼站立不穩(wěn)閉眼一段時(shí)間后出現(xiàn)身體不穩(wěn)和搖晃逐漸加重身體向損傷側(cè)傾斜上肢指向偏向損傷側(cè)周圍性損傷雙側(cè)均有指向偏斜中樞性損傷為一側(cè)性大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)絡(luò)在大腦額顳頂葉出現(xiàn)障礙時(shí)可產(chǎn)生大腦性共濟(jì)失調(diào)損傷的對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)額葉性共濟(jì)失調(diào)額葉及額橋小腦束有損傷時(shí)出現(xiàn)額葉性共濟(jì)失調(diào)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)可有平衡障礙步態(tài)不穩(wěn)等還可伴有強(qiáng)握精神癥狀跖反射陽性等額葉癥狀頂葉性共濟(jì)失調(diào)對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)伴深感覺障礙損傷至傍中央小葉時(shí)可出現(xiàn)括約肌障礙顳葉性共濟(jì)失調(diào)較輕可為一過性平衡障礙腦干性共濟(jì)失調(diào)中腦橋腦延髓損傷時(shí)均可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)可以是深感覺性共濟(jì)失調(diào)前庭迷路性共濟(jì)失調(diào)或小腦性共濟(jì)失調(diào)主要是小腦性共濟(jì)失調(diào)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷指脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其軸突的損傷小兒麻痹后遺癥外周神經(jīng)損傷腰叢由121至3前支部分組成股神經(jīng)閉孔神經(jīng)股神經(jīng)麻痹股神經(jīng)起于腰叢由24神經(jīng)根組成負(fù)責(zé)支配髂腰肌恥骨肌股四頭肌縫匠肌主要負(fù)責(zé)屈髖伸膝髂窩以上的股神經(jīng)高位損傷時(shí)出現(xiàn)屈髖無力仰臥位需用手撐才能坐起伸膝困難股四頭肌萎縮感覺障礙分布于大腿內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶以上損傷時(shí)由于髂腰肌支存在屈髖正常坐位下伸膝困難股四頭肌萎縮膝反射消失感覺障礙分布于大腿內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶以下?lián)p傷時(shí)出現(xiàn)伸膝困難股四頭肌萎縮膝反射消失感覺障礙分布于隱神經(jīng)區(qū)閉孔神經(jīng)麻痹負(fù)責(zé)支配內(nèi)收肌群和閉孔外肌由2至組成閉孔神經(jīng)麻痹時(shí)大腿不能內(nèi)收內(nèi)收肌群癱下肢外旋困難閉孔外肌癱骶叢5和1至2的前支部分及前支纖維組成坐骨神經(jīng)腓總神經(jīng)坐骨神經(jīng)麻痹坐骨神經(jīng)由犁狀肌下孔至臀大肌深部沿坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子中間下降至股后面沿大收肌和股二頭肌之間走行至腘窩分成腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)坐骨神經(jīng)總干損傷屈膝肌群癱瘓小腿及足部肌肉癱瘓不能屈膝足和足趾完全癱瘓步行困難股部中下部損傷腘繩肌支保存膝以下肌肉全部癱瘓腓總神經(jīng)麻痹腓總神經(jīng)由至神經(jīng)根纖維組成從坐骨神經(jīng)分出過腓骨頭后先分出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)再分成腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌腓深神經(jīng)支配脛骨前肌姆長伸肌姆短伸肌和趾短伸肌功能足背屈足外展足內(nèi)收伸趾等腓總神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)足不能背屈不能外翻不能伸趾表現(xiàn)為足下垂內(nèi)翻呈馬蹄內(nèi)翻足不能用足跟走路步行時(shí)高抬腳足尖先落地呈跨閾步態(tài)也稱為雞步感覺障礙主要分布在小腿前外側(cè)和足背脛神經(jīng)麻痹脛神經(jīng)由至組成支配小腿三頭肌腘肌跖肌趾長屈肌脛骨后肌姆長屈肌和足底肌內(nèi)中外側(cè)肌群主要負(fù)責(zé)足內(nèi)翻跖屈足趾跖屈等脛神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)足和足趾不能跖屈難以用足尖步行足內(nèi)翻減弱小腿前外側(cè)肌群的牽拉形成足外翻背屈位由于足內(nèi)肌癱瘓呈弓狀足和爪狀趾畸形感覺障礙主要在足底特點(diǎn)是足底疼痛麻木夜間灼熱痛臀上神經(jīng)麻痹臀上神經(jīng)支配臀中肌臀小肌闊肌膜張肌由至5及1神經(jīng)根纖維組成負(fù)責(zé)髖外展臀上神經(jīng)麻痹時(shí)出現(xiàn)髖外展困難雙側(cè)損傷時(shí)步行困難呈鴨步臀下神經(jīng)麻痹臀下神經(jīng)支配臀大肌由5和1及2神經(jīng)根纖維組成負(fù)責(zé)伸髖臀下神經(jīng)麻痹時(shí)出現(xiàn)大腿后伸困難立位軀干前傾時(shí)不能挺直上樓及站立困難肌肉損傷和疾病肌力減退廢用性失用性肌病肌張力異常減退亢進(jìn)痙攣過度活躍張力增高肌痙攣機(jī)制示意圖痙攣運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元亢進(jìn)學(xué)說運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是從中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)發(fā)出纖維到達(dá)脊髓前角的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞再從運(yùn)動(dòng)細(xì)胞發(fā)出神經(jīng)纖維到達(dá)肌梭的體系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維有相動(dòng)型運(yùn)動(dòng)纖維支配相動(dòng)型核袋纖維緊張型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配張力型核袋纖維和核鏈纖維相動(dòng)型核袋纖維針對(duì)肌梭的牽張而起反應(yīng)使形成弛緩狀態(tài)調(diào)節(jié)牽張反射張力型核袋纖維和核鏈纖維總是保持一定的活動(dòng)控制緊張性反射產(chǎn)生肌痙攣的機(jī)制尚未完全闡明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元亢進(jìn)學(xué)說運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是從中樞直接與運(yùn)動(dòng)細(xì)胞相連接控制其肌肉突觸前抑制減弱學(xué)說DELWAIDE提出肌痙攣的原因在于突觸前抑制的減弱以后的研究中在截癱患者中證實(shí)了A纖維突觸前抑制的減弱但在腦血管病的患者中否定了A纖維突觸前抑制的減弱返回抑制學(xué)說潤紹細(xì)胞RENSHAW細(xì)胞對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元A中間神經(jīng)元均有抑制作用正常人中由控制潤紹細(xì)胞的上級(jí)中樞按運(yùn)動(dòng)方式來控制調(diào)節(jié)相應(yīng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元A抑制中間神經(jīng)元來調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)但當(dāng)控制潤紹細(xì)胞的上級(jí)中樞產(chǎn)生障礙時(shí)此調(diào)節(jié)機(jī)制不存在出現(xiàn)肌痙攣上級(jí)中樞是通過錐體外束的網(wǎng)狀脊髓束影響潤紹細(xì)胞肌肉本身性質(zhì)的變化所致有認(rèn)為肌痙攣是由肌肉本身性質(zhì)發(fā)生改變致肌痙攣狀態(tài)尚無確切證據(jù)骨關(guān)節(jié)損傷和疾病運(yùn)動(dòng)中附著于骨的骨骼肌產(chǎn)生動(dòng)力骨起到杠桿作用關(guān)節(jié)則是運(yùn)動(dòng)的樞紐因?yàn)橄忍煨园l(fā)育性炎癥性外傷性腫瘤性代謝性等原因引起骨關(guān)節(jié)損害從而導(dǎo)致相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙其他導(dǎo)致步行障礙的異常韌帶肌腱異常感覺障礙認(rèn)知障礙下肢的肌肉和運(yùn)動(dòng)膝踝足髖和骨盆伸膝肌股四頭肌由股直肌雙關(guān)節(jié)肌股內(nèi)側(cè)肌股外側(cè)肌和股中間肌屈膝肌股二頭肌外側(cè)腘繩肌起自坐骨結(jié)節(jié)止于脛骨的外側(cè)髁腓骨頭和小腿筋膜由坐骨神經(jīng)的分支L4L5S1支配半腱肌內(nèi)側(cè)腘繩肌起自坐骨結(jié)節(jié)止于脛骨髁的內(nèi)側(cè)面股薄肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)由坐骨神經(jīng)的分支L5S1S2支配是膝部后側(cè)最突出的腱半膜肌內(nèi)側(cè)腘繩肌起自坐骨結(jié)節(jié)止于脛骨的內(nèi)側(cè)髁由坐骨神經(jīng)的分支L5S1S2支配腓腸肌雙關(guān)節(jié)肌跖肌腘肌由脛神經(jīng)L4S1支配股薄肌半腱肌旁和縫匠肌縫匠肌股薄肌和半腱肌肌腱的止點(diǎn)在脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方的前內(nèi)側(cè)面上其腱纖維與小腿深筋膜互相交織形成鵝足這三塊肌對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定很重要雙關(guān)節(jié)肌的作用雙關(guān)節(jié)肌極少用來同時(shí)運(yùn)動(dòng)二個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)合伸髖的屈膝結(jié)合屈髖的伸膝結(jié)合屈髖的屈膝結(jié)合伸髖的伸膝結(jié)合踝跖屈的屈膝結(jié)合踝跖屈的伸膝髖和骨盆后群前群內(nèi)側(cè)群外側(cè)群后群臀大肌起自髂嵴胸腰筋膜骶骨和尾骨的后面和骶結(jié)節(jié)韌帶肌纖維行向外下止于髂脛束和股骨干后面的臀肌粗隆臀上神經(jīng)L5S2支配腘繩肌外旋肌最上方的是梨狀肌最下方的是股方肌上孖肌下孖肌閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌位于梨狀肌和股方肌之間前群股直肌縫匠肌闊筋膜張肌髂腰肌恥骨肌闊筋膜張肌闊筋膜張肌位于前外側(cè)起自縫匠肌外側(cè)的髂嵴及其鄰近結(jié)構(gòu)約在大腿外側(cè)的上13處經(jīng)髂脛束止于脛骨外側(cè)髁由臀上神經(jīng)的分支L4S2支配解剖學(xué)作用為屈外展和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)在腳著地面上的閉鏈運(yùn)動(dòng)中臀中肌和闊筋膜張肌均能伸膝和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)縫匠肌起自髂前上棘內(nèi)下方止于靠近脛骨前緣上部的脛骨內(nèi)側(cè)面在股薄肌和半腱肌止點(diǎn)的前方由股神經(jīng)L2L3支配解剖學(xué)的作用為屈外旋和外展髖關(guān)節(jié)以及屈和內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)髂腰肌由髂肌和腰大肌組成髂肌起自髂窩和髂前上下棘的內(nèi)側(cè)面止于股骨小轉(zhuǎn)子由股神經(jīng)的分支L1L4支配腰大肌起自T12L5的椎體椎間盤和橫突止于股骨的小轉(zhuǎn)子由腰叢直接發(fā)支L1L4支配解剖學(xué)作用為屈和外旋髖關(guān)節(jié)外側(cè)肌群臀中肌臀小肌闊筋膜張肌梨狀肌臀中肌呈扇形起自髂嵴和髂骨外側(cè)面的廣大區(qū)域直到臀前線止于大轉(zhuǎn)子由臀上神經(jīng)L4S1支配解剖學(xué)作用為外展髖關(guān)節(jié)單腿站立時(shí)臀中肌負(fù)責(zé)骨盆的側(cè)向穩(wěn)定防止骨盆向?qū)?cè)傾斜梨狀肌起自骶骨的前面坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶止于大轉(zhuǎn)子的內(nèi)面由骶神經(jīng)支配解剖學(xué)的作用為外旋髖關(guān)節(jié)臀小肌起自髂骨止于股骨大轉(zhuǎn)子前緣臀上神經(jīng)支配L4S1作用為外展內(nèi)旋和屈髖內(nèi)側(cè)肌群包括大收肌長收肌股薄肌短收肌和恥骨肌起點(diǎn)為恥骨支和坐骨支止于股骨后面的粗線主要閉孔神經(jīng)支配大收肌還有一支來自坐骨神經(jīng)分支支配恥骨肌還受股神經(jīng)的支配作用髖關(guān)節(jié)內(nèi)收踝和足后群前群外側(cè)群后群腓腸肌比目魚肌脛后肌腓腸肌腓腸肌起自股骨髁上方附著處部分與膝關(guān)節(jié)囊緊貼內(nèi)側(cè)頭較大肌腹比外側(cè)頭伸延更遠(yuǎn)兩個(gè)頭的肌纖維附著于一塊寬的腱板上起始為兩頭之間的間隔并與比目魚肌表面的腱膜融合腱板的遠(yuǎn)側(cè)變窄形成跟腱附著跟骨后部的跟結(jié)節(jié)腓腸肌由脛神經(jīng)支配S1S2作用為跖屈踝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)比目魚肌比目魚肌與腓腸肌合稱小腿三頭肌起自脛骨的比目魚線和腓骨后面的上13處肌纖維附著覆蓋其表面的腱膜然后與腓腸肌的腱聯(lián)合形成跟腱由脛神經(jīng)支配S1S2作用為跖屈踝關(guān)節(jié)脛后肌位于小腿后群最深層被腓腸肌和比目魚肌覆蓋起自骨間膜后面和其鄰近脛腓骨的骨面在小腿上部位于中間其外為拇長屈肌內(nèi)側(cè)為趾長屈肌小腿下半部走向內(nèi)側(cè)然后經(jīng)內(nèi)踝的后下方的踝管進(jìn)入足底止于舟骨粗隆并藉纖維伸展附于鄰近的跗骨和跖骨基底部由脛神經(jīng)L5S1支配作用為足內(nèi)翻和協(xié)助踝關(guān)節(jié)跖屈脛后肌的價(jià)值脛后肌在足底廣泛地止于載距突舟骨粗隆楔骨骰骨和趾骨的基底部提示在足弓的動(dòng)力性支持中起有重要作用當(dāng)行走單腿站立跑步跳躍時(shí)可保持足弓穩(wěn)定脛后肌麻痹后距骨向下的力拉長了內(nèi)側(cè)足底韌帶使足弓下降而產(chǎn)生平足畸形此時(shí)體重經(jīng)足舟骨落到地面上趾長屈肌趾長屈肌位小腿深層的內(nèi)側(cè)被比目魚肌和腓腸肌覆蓋起自腘肌止點(diǎn)下方的脛骨骨面以及腘肌與脛骨后肌之間的骨間膜上在小腿下部趾長屈肌越脛后肌在內(nèi)踝處位于脛骨后肌的后方然后進(jìn)入足底分為四個(gè)腱分別止于第2到第5遠(yuǎn)節(jié)趾骨的基底部由脛神經(jīng)L5S1支配作用為屈跖趾關(guān)節(jié)和趾骨間關(guān)節(jié)跖屈踝關(guān)節(jié)拇長屈肌位于比目魚肌和腓腸肌外側(cè)頭的深層截面積幾乎是趾長屈肌的2倍起自腓骨和肌間隔的后面肌腱在內(nèi)踝的后下方穿踝管進(jìn)入足底止于拇趾遠(yuǎn)節(jié)指骨的基底部外側(cè)群腓骨長短肌短肌起于在腓骨長肌起點(diǎn)稍下方的腓骨和肌間隔腱經(jīng)外踝后下方止于第五跖骨粗隆的背面作用為外翻足和背屈踝關(guān)節(jié)由腓淺神經(jīng)L4S1支配長肌在小腿外側(cè)部向下在小腿中部兩塊腓骨肌緊貼腓骨短肌幾乎全部被腓骨長肌覆蓋但在小腿下部腓骨短肌與腓骨長肌分開前群脛前肌起于脛骨外側(cè)髁脛骨干近側(cè)12骨間膜和小腿筋膜脛骨前肌在踝關(guān)節(jié)的上方移行為肌腱在踝部它經(jīng)過伸肌上下支帶的深層進(jìn)入足背止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底部由腓總神經(jīng)支配L4S4作用為背屈踝關(guān)節(jié)拇長伸肌拇長伸肌的上部被趾長伸肌和脛骨前肌復(fù)蓋起自腓骨干的中部和鄰近的骨間膜在脛前肌腱外側(cè)經(jīng)過踝部背側(cè)止于大拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨的基底部由腓深神經(jīng)支配作用為伸拇趾跖趾關(guān)節(jié)和拇趾指骨間關(guān)節(jié)和背屈踝關(guān)節(jié)趾長伸肌起自脛骨和腓骨的上部骨間膜肌間隔和小腿筋膜第三腓骨肌起自腓骨的遠(yuǎn)側(cè)部和骨間膜總腱經(jīng)過踝部時(shí)被伸肌上下支持帶所約束然后總腱分為5條最外側(cè)的為第三腓骨肌腱止于第五跖骨基底的背面其它四個(gè)腱分別到第二到第五趾中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)趾骨的基底部由腓深神經(jīng)支配L4S1常見步態(tài)異常踝足下垂足內(nèi)翻足外翻足內(nèi)偏和外偏膝屈曲過伸塌陷髖內(nèi)收外展屈曲外周神經(jīng)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步態(tài)訓(xùn)練方法訓(xùn)練目標(biāo)安全有效地獨(dú)立行走目標(biāo)分類治療性步行社區(qū)步行訓(xùn)練原則有的放矢循序漸進(jìn)持之以恒全面康復(fù)主觀能動(dòng)步行輔助具的選擇手杖四角拐肘杖腋杖助行器手杖用途增加步行穩(wěn)定性增加安全性適應(yīng)證下肢支撐能力超過95體重可獨(dú)立步行但穩(wěn)定度不夠優(yōu)點(diǎn)輕便缺點(diǎn)拐杖遠(yuǎn)端接觸面較小穩(wěn)定性較差四角拐用途增加步行穩(wěn)定性支撐部分體重適應(yīng)證下肢支撐能力超過8095體重不用拐難以步行優(yōu)點(diǎn)穩(wěn)定性較好不易滑動(dòng)缺點(diǎn)靈活性較差不平坦的地面使用困難肘拐用途支撐部分體重增加步行穩(wěn)定性適應(yīng)證兩下肢支撐能力超過8095體重不用拐難以步行腕關(guān)節(jié)控制能力欠