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)蒈螅羈芁薀薈襖莁芀螄螀莀莂薆肈荿薅螂肄莈蚇蚅羀莇莇袀袆羄葿蚃螂羃薁袈肁羂芁蟻羇肁莃袇袃肀蒅蝕蝿聿蚈蒂膇肈莇螈肅肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁肅莄螄肀膄蒆薇羆膃蕿螃袂膃羋薆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肂膀芃衿羈腿蒞螞襖膈蕆袈螀芇蕿蝕聿芇艿蒃羅芆蒁蠆羈芅薄薁袇芄芃螇螃芃莆薀肂節(jié)蒈螅羈芁薀薈襖莁芀螄螀莀莂薆肈荿薅螂肄莈蚇蚅羀莇莇袀袆羄葿蚃螂羃薁袈肁羂芁蟻羇肁莃袇袃肀蒅蝕蝿聿蚈蒂膇肈莇螈肅肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁肅莄螄肀膄蒆薇羆膃蕿螃袂膃羋薆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肂膀芃衿羈腿蒞螞襖膈蕆袈螀芇蕿蝕聿芇艿蒃羅芆蒁蠆羈芅薄薁袇芄芃螇螃芃莆薀肂節(jié)蒈螅羈芁薀薈襖莁芀螄螀莀莂薆肈荿薅螂肄莈蚇蚅羀莇莇袀袆羄葿蚃螂羃薁袈肁羂芁蟻羇肁莃袇袃肀蒅蝕蝿聿蚈蒂膇肈莇螈肅肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁肅莄螄肀膄蒆薇羆膃蕿螃袂膃羋薆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肂膀芃衿羈腿蒞螞襖膈蕆袈螀芇蕿蝕聿芇艿蒃羅芆蒁蠆羈芅薄薁袇芄芃螇螃芃莆薀肂節(jié)蒈螅羈芁莂莀蚆肅肂薆薂膂膄莈袀膁芇薄螆膀荿莇螂腿腿薂蚈螆芁蒅薄螅莃蝕袃螄肅蒃蝿螃膅蠆蚅袂芇蒂薁袁莀芄衿袁聿蒀裊袀節(jié)芃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羅肀莈薀羄膃薃蒆羃蒞莆裊羂肅蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蝕薂罿莂蒂袁聿肁芅螇肈膃蒁蚃肇芆芄蕿肆肅葿薅肅膈莂襖肄芀薇螀肅莂莀蚆肅肂薆薂膂膄莈袀膁芇薄螆膀荿莇螂腿腿薂蚈螆芁蒅薄螅莃蝕袃螄肅蒃蝿螃膅蠆蚅袂芇蒂薁袁莀芄衿袁聿蒀裊袀節(jié)芃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羅肀中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002823）（衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）2002823）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第十一條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十四條病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十八條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消“字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十一條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。第四章其他第三十四條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條。第三十六條民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三十七條本規(guī)范自2002年9月1日起施行。國(guó)家中醫(yī)藥管理局2000年7月發(fā)布的中醫(yī)病案規(guī)范（試行）同時(shí)廢止。莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅袀羅芇莈螆羄荿薃螂羃腿莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蝕蝿罿膅蒂蚅聿芇蚈薁肈莀蒁衿肇聿芄裊肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀膀膃莇罿腿蒞螞裊膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂蠆袁袂肁蒂螇袁膃蚇蚃袁芆蒀蠆袀蒈芃羈衿膈薈襖袈